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Agência define regras para franquia e coparticipação
28/06/2018

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta quinta-feira (28/06), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa que atualiza as regras para planos de franquia e coparticipação. Presumidos desde a lei 9656 em 1998, as duas modalidades ainda careciam de regras específicas para sua maior utilização e disseminação. A medida buscou preencher as falhas existentes na legislação para garantir maior segurança jurídica e previsibilidade para os diferentes agentes do setor.

Para tanto, a Resolução Normativa nº 433 determinou os limites mensais e anuais que o consumidor poderá pagar pelos procedimentos e ainda definiu uma lista de mais de 250 procedimentos isentos de cobrança, como exames preventivos, tratamentos de doenças crônicas, de câncer e outros. 

Outra importante novidade trazida pela Resolução Normativa é o incentivo à prevenção de doenças, fator fundamental para a ampliação do bem-estar da população. Nesse sentido, a norma prevê que as operadoras de planos de saúde ofereçam descontos, bônus ou outras vantagens aos beneficiários que mantiverem bons hábitos e aderirem aos programas que estimulem a promoção da saúde.

Segundo a publicação, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não poderá ultrapassar o valor correspondente à contraprestação (mensalidade) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual). Na prática, se o valor pago mensalmente pelo beneficiário for de R$500, por exemplo, o teto limite para gastos extras com franquia e coparticipação, diluído ao longo dos meses, será de R$ 6 mil (R$500 vezes 12 meses do ano).

Para consultas, ficarão isentos de cobrança quatro atendimentos com médicos generalistas por ano (médico da família, clínico-geral, pediatra, ginecologista e geriatra). Entre os tratamentos crônicos, sessões de hemodiálise não poderão ser cobradas. Já para tratamentos oncológicos, quimioterapia e radioterapia serão isentas de cobrança.

Entre os exames para prevenção de doenças isentos de taxa extra ao beneficiário estão papanicolau para pacientes de 21 a 65 anos, mamografia para mulheres de 40 a 69 anos (um exame a cada dois anos), teste de HIV, glicemia de jejum para maiores de 50 anos, entre outros. Exames realizados durante o pré-natal e logo após o nascimento do bebê, como o teste do pezinho, também ficam isentos. 

Importante fator para a evolução do setor, a Resolução Normativa nº 433 tem sido motivo de discussão no setor de saúde suplementar brasileiro. Até porque a disseminação desses produtos no mercado brasileiro aumentou consideravelmente na última década. Como mostrado, planos com essas modalidades já são maioria no percentual de usuários de planos, avançando de 22%, em 2007, para 52% atualmente – a maioria com coparticipação. Nós também já explicamos o funcionamento de franquia e coparticipação aqui e tiramos dúvidas sobre o tema outra publicação

As vantagens desse tipo de plano foram amplamente debatidas durante o Seminário internacional "Novos produtos para saúde suplementar" e são importantes para garantir o acesso da população ao plano de saúde, já que tendem a ter contraprestações (mensalidades) bastante inferiores aos demais.

A norma entra em vigor em seis meses – prazo dado para que as operadores se adaptem às novas normas – e deve ser devem permitir que mais brasileiros realizassem o sonho de contar com o benefício, terceiro maior desejo da população, atrás apenas da casa própria e de educação, segundo a pesquisa IESS/Ibope.

Continuaremos trazendo mais detalhes sobre o tema. Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática. Para conhecer outros detalhes, consulte o site da ANS e a publicação no Diário Oficial da União.

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