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Tipos de fraude na saúde
18/01/2019

Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as fraudes no setor de saúde brasileiro e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. Como mostramos aqui, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção.

Conforme a pesquisa mostra e falamos periodicamente, a falta de legislação específica que garanta e estimule a transparência de informações entre toda a cadeia de valor de saúde gera falhas no mercado que favorecem o aparecimento de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema.

Ao contrário do que acontece com as operadoras de planos de saúde, que estão diretamente vinculadas às diretrizes normativas da ANS, os demais agentes da cadeia não estão sob o controle direto, de natureza organizacional e financeira, de uma agência reguladora, o que representa uma assimetria de informações.

Tudo isso faz com que aconteça uma série de modalidades de fraudes. O estudo, portanto, ilustra essas práticas no anseio de mitigar os riscos de ocorrência e separa por área. Conheça a seguir. Importante ressaltar que esse tipo de ação gera desperdícios tanto para o sistema público quanto privado, já que não há, no Brasil, criminalização e sanções adequadas quanto ao tema.

 

Ocorrida entre beneficiário do serviço, profissional médico e operadora de saúde:

  • Declaração de saúde: o beneficiário omite a existência de doença preexistente;
  • Uso do plano de saúde: determinada pessoa não segurada usa a identidade de beneficiário para gozar indevidamente de determinado benefício;
  • Pedido de reembolso: aumento indevido dos valores dos serviços para aumentar indevidamente o reembolso a ser recebido pelo plano de saúde;
  • Tipo de serviço: o médico, com a concordância do beneficiário, informa serviço diverso do realizado para obter a cobertura do plano de saúde.

 

Realizada entre prestador de serviços de saúde e operadora de saúde:

  • Determinação da quantidade ou qualidade de materiais: o hospital declara que utilizou um número maior de materiais médico hospitalares para o plano de saúde, ou presta declaração indevida de que utilizou materiais de melhor qualidade do que os efetivamente empregados no procedimento;
  • Duração da internação: o médico prolonga desnecessariamente o período de internação do paciente para aumentar o número de diárias do plano de saúde.

 

Cometida entre fornecedores e profissionais de saúde:

  • Prestação de serviço: fornecedores ou seus distribuidores oferecem uma porcentagem de comissão ao profissional para que ele indique ou use o seu medicamento/dispositivo;
  • Judicialização: o médico indica ao paciente um tratamento ou medicamento que não é coberto pelo plano de saúde. Advogado em conluio com o médico, judicializa a demanda para que o plano de saúde seja obrigado a pagar pelo tratamento/medicamento. Médico e advogado podem receber comissões dos fornecedores e distribuidores.

 

Das operadoras contra os demais agentes: 

  • Glosa de pagamentos de maneira injustificada ou discricionária por parte da operadora de plano de saúde, quando da existência de poder de barganha no relacionamento entre a operadora e o hospital. Este tipo de situação pode ser considerado nocivo à relação entre os agentes quando a glosa ocorre em situações de mera instrumentalidade, visando exclusivamente a redução de custos, com a finalidade de manter capital de giro ou de diminuir o valor a ser pago ao hospital;
  • Atraso intencional no pagamento de contas, com a finalidade de indiretamente reduzir os valores devidos e postergar o desencaixe financeiro;
  • Conflito de interesses de acionista em comum de operadora de plano de saúde e hospital, que utiliza sua posição para beneficiar as operações da operadora.
Fraude ou corrupção?
17/01/2019

Você viu aqui que conduzimos um estudo em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, o “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” que apresenta um conjunto de ações necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil.

Para tanto, o estudo mostra as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. Segundo a publicação, no Brasil, a corrupção é tipificada como crime previsto no Código Penal e está disposta em duas principais modalidades, a corrupção ativa e a corrupção passiva. A primeira diz respeito à conduta praticada pelo indivíduo que oferece ou promete vantagem indevida a funcionário público para determinado ato, enquanto a corrupção passiva constitui na conduta própria do funcionário público com solicitação ou recebimento de vantagem indevida. Para o Banco Mundial, é a prática de oferecer, dar, receber ou solicitar, direta ou indiretamente, qualquer coisa de valor para influenciar ações inapropriadas de outra parte.

A mesma instituição define a fraude como “qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação”.

Para o Banco Mundial, fraude pode ser definida como qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação. No caso da saúde, o estudo cita, como exemplo fictício, o caso de profissional que realiza uma cirurgia ortopédica desnecessária em determinado paciente para receber comissão do distribuidor da prótese, sendo que o procedimento é coberto pelo plano de saúde. Ou seja, se é um ato desnecessário, é falsa representação de natureza substancial, tanto para o paciente, quanto para a prestadora do plano de saúde.

Donald Cressey, criminologista norte-americano, apresentou as condições encontradas na ocorrência de fraudes na figura de um triângulo em que as três faces representam Oportunidade; Racionalização e Atitude; e Incentivo e Pressão.

Claro que os conceitos de fraude e de corrupção são semelhantes. No entanto, na fraude há obtenção de benefícios por meio de contravenções não tendo, necessariamente, violação de normas legais. Pode-se dizer, portanto, que a corrupção é um tipo de fraude.

O estudo apresenta alguns tipos de fraudes relacionadas com o sistema de saúde no Brasil, mas esse é um tema que abordaremos nos próximos textos. Enquanto isso, vale a pena conferir a Árvore da Fraude, do International Fraud Examiners Manual apresentada no estudo.

Maravilhoso mundo novo!
16/01/2019

No começo desta semana, falamos um pouco sobre como a tecnologia está avançando e trazendo novidades para o setor de saúde. Os exemplos que apresentamos aqui no Blog, contudo, são projetos apresentados na maior feira de tecnologia do mundo, a Consumer Eletronics Show (CES), e estão longe de chegarem ao mercado, ao menos de forma ampla e capaz de auxiliar milhares de pessoas.

Há, entretanto, tecnologias que têm avançado rapidamente nos últimos anos e já se tornaram presentes no dia a dia de milhões de pessoas e prometem trazer novidades para o setor muito antes.

Mesmo que você ainda não use, já deve ter visto ou ouvido alguém conversando com a Siri, Cortana, Alexa, a assistente do Google ou algum outro tipo de Inteligência Artificial (AI, na sigla em inglês). Estes dispositivos estão ganhando cada vez mais espaço e deixando os celulares para assumir novos lugares em nossas casas e nossas vidas. A forma mais comum é de um smart speaker, uma caixa de som inteligente, conectada à internet que responde a comandos de voz.

Segundo a Amazon, produtora da Alexa, mais de 40 milhões de residências no mundo já contam com o produto. A expectativa da empresa é vender 100 milhões de unidades até o fim de 2019. Levou 30 anos para o número de aparelhos celulares superar o de pessoas na Terra, mas segundo uma pesquisa recente da Ovum, uma empresa de pesquisa sobre tecnologia nos Estados Unidos, a mesma marca deve ser atingida pelos smart speakers até 2021, menos da metade do tempo.

Para a área de saúde, esse avanço representa uma grande oportunidade na medida em que as pessoas estarão ainda mais conectadas e utilizando recursos de voz para se comunicar. Apenas para nos mantermos no exemplo da Alexa, a Amazon já tem previstos programas de questionário médico para ajudar com diagnóstico, agendamento de consultas e exames, lembretes para o uso correto de medicação, compra e entrega de medicamentos, teleatendimento, aconselhamento para adoção de hábitos mais saudáveis e até terapia 100% online.

Sem dúvida, estamos longe de conhecer todo o potencial desta tecnologia, mas nos parece inegável que questões como a Internet das Coisas, monitoramento e mesmo atendimento remoto estão avançando não para a palma da mão em apps para celulares e tablets, mas para recursos ainda mais inteligentes, ativados por voz por meio de assistentes digitais inteligentes.

Nós, certamente, vamos acompanhar de perto o desenvolvimento deste maravilhoso mundo novo!

Ah, se você quiser saber mais sobre o avanço dessas tecnologias, a The Atlantic, revista americana com mais de 160 anos, tem um artigo bastante interessante e completo sobre o assunto. Infelizmente, ele só está disponível em inglês. Mas, claro, com a tecnologia disponível hoje, até isso não é mais um empecilho. 

Qual a importância dos planos de saúde?
15/01/2019

Além de ser o terceiro maior desejo do brasileiros, atrás apenas da casa própria e educação, o plano de saúde é considerado como um fator decisivo para escolher entre um emprego e outro por 95% da população, segundo a pesquisa IESS/Ibope, já analisada aqui no blog. O que, por si só, já é um forte indicativo de quão importante é o setor no País.

A questão, contudo, vai muito além da satisfação daqueles que têm planos (80% estão satisfeitos ou muito satisfeitos) ou da expressiva proporção de não beneficiários que gostaria de contar com o benefício (74%). O assunto permeia questões complexas, como a relevância do sistema suplementar para desafogar o SUS; afinal, sem os planos de saúde, teríamos mais 47,2 milhões de brasileiros dependendo exclusivamente do já saturado sistema público, alongando suas filas e custos.

O assunto foi bem abordado em diversas frentes pelo advogado Antonio Penteado Mendonça no artigo “A importância dos planos de saúde”, publicado pelo jornal O Estado de S. Paulo.  

Apesar de discordarmos da opinião dele quanto à Lei dos Planos de Saúde – que tem defeitos e merece revisões e melhorias, mas, acreditamos, foi fundamental para avançarmos nos últimos 20 anos –, há muitos pontos interessantes e bem ponderados.

Por exemplo, a necessidade de avançarmos em agendas de melhoria dos controles, aumento da transparência e redução das fraudes e desperdícios, como apontamos recentemente no estudo especial “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que produzimos em parceria com a PwC Brasil (também já abordado aqui no blog).

Modelo de pagamento de serviços de saúde, coparticipação, judicialização e mesmo questões como o uso indiscriminado de pronto socorro ou a necessidade de focar em programas de promoção da saúde e desospitalização, temas que nos são caros e, exatamente por isso, estão presentes em nossa Área Temática.

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outubro / 2014
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outubro / 2013
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outubro / 2011
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A saúde suplementar traduzida em dados de forma simples e prática

Infográficos didáticos explicam como funciona a saúde suplementar no país

VÍDEOS

Cuidados paliativos e dignidade humana na era da máxima tecnologia na saúde

O papel do Núcleo de Apoio Técnico na tomada de decisões do Poder Judiciário em controvérsias do setor de saúde

Abertura do seminário IESS "Decisões na Saúde"

PODCASTS

DOCUMENTOS

Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil

Estudo produzido pela PwC em parceria com o IESS identifica as principais práticas...

Análise da Pesquisa Nacional de Saúde

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O Setor de Saúde na Perspectiva Macroeconômica: 2010 – 2015

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