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Esquemas fraudulentos na judicialização
14/02/2019

Lançado recentemente, o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” traz um amplo panorama sobre as práticas abusivas no setor e apresenta um conjunto de ações necessárias para sua prevenção. 

Como mostramos, a publicação realizada em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil também trouxe as diferenças conceituais entre fraude e corrupção e também os tipos mais comuns de práticas fraudulentas que lesam pacientes e todo o sistema. Além disso, o estudo apresenta uma série desses casos no cenário nacional, como o de OPMEs, e apresenta leis e projetos de leis que podem contribuir para o desenvolvimento do setor.

Um desses casos apresentados foi a “Operação Garra Rufa”, que investigou um esquema de fraude no fornecimento de medicamentos de alto custo a pacientes e falsos pacientes ligados a uma determinada ONG. Segundo a publicação, a Procuradoria Geral do Estado de São Paulo ingressou, em 2011, com três ações civis públicas contra empresas da indústria farmacêutica buscando o ressarcimento dos valores pagos pelo Estado de São Paulo para a aquisição de medicamentos oriundos do esquema fraudulento.

O esquema envolvia fornecedores de medicamentos para psoríase, associação engajada no setor, médicos e advogados. No esquema, os médicos que participavam emitiam laudos atestando, indevidamente, que os pacientes necessitavam de medicamentos de alto custo para o tratamento. Isso somava-se ao fato de que advogados entravam com ações com pedidos de fornecimento dos medicamentos para o Estado de São Paulo com base nos laudos.

No entanto, até o final do estudo, não foi possível determinar o resultado tanto para as pessoas físicas quanto jurídicas. O que se sabe é que a metodologia fraudulenta aplicada pela Máfia das Próteses – que já falamos em diferentes momentos – assemelha-se à desse caso. E essa questão da judicialização é um dos grandes problemas da saúde suplementar. Aqui, vale ressaltar um trecho do estudo:

“A judicialização na saúde dá-se pelo conflito que se instala entre os diversos atores e interesses envolvidos, gerado pela ideia de que a efetivação do direito à saúde deve dar-se independentemente da política pública, considerando-se o SUS, ou da cobertura contratada, considerando-se o setor da saúde suplementar, e também da análise técnica das evidências de segurança, eficácia e efetividade disponíveis”

Conheça o estudo na íntegra.

 

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