A detecção de fraude nas diferentes modalidades de seguro é um desafio mundial devido à variedade nos padrões dessas práticas que dificultam na criação e atualização de ferramentas que identificam práticas abusivas não só no setor de saúde, mas nos demais mercados de seguros.

No caso específico da saúde, os danos envolvem não só perdas financeiras e pagamentos indevidos, mas sim prejuízo para a saúde de milhões de indivíduos em todo o mundo. A escala desse problema é grande o suficiente para torná-lo uma questão prioritária para os sistemas de saúde já que os métodos tradicionais de detecção de fraudes e abusos nos serviços de saúde consomem tempo e recursos e são, em diversas situações, ineficientes.

Com a proliferação de técnicas de análise de dados e a disponibilidade recente e contínua das informações de saúde em âmbito global, a aplicação dessas técnicas na detecção de fraudes, usando o crescente volume de informações, tem o potencial de reduzir os custos da assistência médica por meio de uma detecção mais robusta das práticas abusivas, fraudes e desperdícios. 

Atualmente, existe um corpo considerável de dados sobre detecção de fraudes em saúde disponíveis e uma série de pesquisas em andamento em quase todos os setores de planos de saúde para melhorar o desempenho desse mercado. A presença de fraude é sempre um obstáculo ao crescimento de uma organização de plano de saúde já que acarreta em milhões de dólares contabilizados em decorrência da prática.

Nesse anseio, o trabalho “A Purview of the Impact of Supervised Learning Methodologies on Health Insurance Fraud Detection” (Uma visão do impacto das metodologias de aprendizagem supervisionada na detecção de fraudes em seguros de saúde) publicado na 22º edição do Boletim Científico verificou as várias metodologias de aprendizagem supervisionadas empregadas na detecção de fraudes nas operadoras de saúde privada por meio de um levantamento bibliográfico durante um período de 20 anos.

O estudo avaliou as vantagens e desvantagens dos algoritmos de aprendizado supervisionados (sistemas informatizados que são configurados a realizar projeções em cima de “acertos e erros”) e os algoritmos não supervisionados (quando não são configurados para aprender com os erros).

Sendo assim, concluiu-se que o algoritmo de aprendizado supervisionado é mais preciso para encontrar fraudes, mas por outro lado o esforço para obter dados rotulados (dados considerados corretos) são onerosos. Já o algoritmo de aprendizagem não supervisionada não apresenta precisão no resultado da análise, mas tem um custo menor que a ferramenta anterior. Portanto, um mecanismo híbrido de aprendizagem pode ser uma boa escolha para a detecção de práticas abusivas no mercado de saúde.

Importante lembrar que nesse mesmo esforço de alertar alguns pontos essenciais para a sustentabilidade do setor, o TD 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” apresentou os impactos de práticas fraudulentas e as experiências bem-sucedidas de combate. A projeção apontou que aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes, ou seja, cerca de R$25,5 bilhões no ano de 2016.

Os modelos de pagamento se configuram como importante área da saúde suplementar em âmbito global. Não há um modelo ideal e os diferentes tipos podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades de cada sistema. 

Com esse mesmo intuito de fornecer mais informações sobre o tema, o trabalho “Health insurance outcome-based purchasing: The case of hospital contracting for cardiac interventions in the Netherlands”(Pagamento baseado em resultados aos prestadores de seguro-saúde: o caso de contratação hospitalar para intervenções cardíacas na Holanda) publicado na 22º edição do Boletim Científico buscou analisar os resultados da aplicação de um modelo de pagamento entre companhia de seguro de saúde e hospital na Holanda. O modelo analisado inclui os princípios de assistência médica baseada em valor (“Value-Based HealthCare – VBHC”) em que a qualidade é financeiramente recompensada e sua perda leva à redução da compensação financeira.

Para a pesquisa, foram escolhidos procedimentos realizados com frequência: pacientes com doença arterial coronariana tratados por intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), além de pacientes com fibrilação atrial tratados com isolamento da veia pulmonar por cateter (PVI).

Os autores mostraram que houve melhorias significativas na qualidade nos três tratamentos analisados após a mudança no modelo de pagamento, que vão desde a queda na taxa de mortalidade, melhora da recuperação e ainda redução da necessidade de realização de novas intervenções. Para uma implementação bem-sucedida do modelo de pagamento baseado em resultados, destacam que é necessário haver transparência e usar conjuntos de indicadores padrão já testados e validados internacionalmente. 

No Brasil, o modelo de remuneração vigente em grande parte dos prestadores é o fee for service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation) ou em nossa área temática. 

Qual deve ser a cobertura dos serviços de saúde é uma das questões mais latentes e complexas em todo o mundo. Não é por menos. São muitos os vetores envolvidos na análise e implementação de novas tecnologias e procedimentos em saúde. Além da efetividade das incorporações nos diferentes sistemas, deve-se levar em conta uma série de fatores, como as transições etária, demográfica, epidemiológica e da própria tecnologia além, é claro, dos custos que envolvem as diferentes ferramentas.

Portanto, ampliar o debate e a conscientização tanto da sociedade quanto dos agentes envolvidos no setor é fundamental para a melhor tomada de decisão. É com esse objetivo que divulgamos o trabalho “What should health insurance cover? A comparison of Israeli and US approaches to benefit design under national health reform” (O que o plano de saúde deveria cobrir? Uma comparação das abordagens israelense e americana) na 22º edição do Boletim Científico.

A pesquisa compara a abordagem dos EUA para a definição da cobertura de seguros privados de saúde com aquela adotada por Israel. A título de informação, em Israel, o governo federal é que decide o que é coberto pelos seguros de saúde. Já no caso estadunidense, o setor é fundamentado por meio de um complexo arranjo entre os principais interessados: o governo federal, os governos estaduais e o segmento de planos de saúde. Isso faz com a cobertura apresente uma ampla variação entre os Estados e até mesmo dentro de mercados específicos dentre de um mesmo Estado.

O estudo destaca uma importante especificidade do segmento no caso de Israel, que possui três elementos no processo de determinação da cobertura mínima (Essencial Health Benefit EHB). A saber: a seleção de um ponto de partida para definir a cobertura, identificando um plano médio seja em base Nacional ou Estadual; formulação do custo esperado da cobertura desse EHB; e, por último, a criação de mecanismos para atualizar o EHB dentro de um orçamento predefinido. 

No Brasil, a última atualização do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS entrou em vigor no dia 02 de janeiro. Como já destacamos, a ampliação do rol traz um incremento de gastos para o segmento suplementar que precisa entrar nas discussões, seja fornecendo subsídios para os tomadores de decisão ou ainda para informar a sociedade acerca do tema.

Para se ter uma ideia, o estudo "Estimativas de Custo de Impacto de Tecnologias da Despesa Assistencial", desenvolvido pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), avaliou 16 das 26 tecnologias sugeridas durante a última consulta pública e concluiu que essas incorporações representariam um avanço de R$5,4 bilhões nos custos das operadoras, representando 4% do total das despesas assistências de 2016.

Como foi apresentado no TD 56 "A avaliação das tecnologias em saúde e as suas incorporações no sistema de saúde nacional e em internacionais", apesar de algumas discussões sobre a utilização de estudos de Avaliação de Tecnologia em Saúde para a definição do rol de procedimentos, não há nenhuma formalização da Agência regulatória da obrigatoriedade de apresentação de estudos para a incorporação das tecnologias no setor suplementar de saúde, como acontece no Sistema Único de Saúde (SUS).

Portanto, é necessária a promoção de um debate mais sensato, não polarizado acerca do tema. É incorreto pensar que as despesas são apenas das operadoras de planos de saúde, já que toda a sociedade é impactada com a constante escalada dos custos em saúde. 

Independente dos erros e acertos, o fato é que o Affordable Care Act (ACA) – ou ObamaCare, como ficou conhecido – sempre gerou grandes discussões nos setores de saúde em todo o mundo. A "Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente" (PPACA, na sigla em inglês), sancionada em 2010, buscou ampliar o acesso de cidadãos dos EUA à cobertura de saúde. 

Já comentamos aqui sobre a importância de se aprender com o sucessos e fracassos do programa lançado pelo então presidente Barack Obama. Apenas para contextualizar, nos Estados Unidos, não há um sistema de saúde público universal para todos. O governo fornece assistência à saúde apenas para pessoas de baixa renda por meio do programa Medicaid, e para as pessoas a partir de 65 anos pelo Medicare. Aqueles que não são beneficiados pelos programas devem contratar um plano de saúde. Um dos fatores dificultadores, contudo, é que os EUA possuem os serviços de saúde mais caros do planeta.

Ainda repercutindo o tema e ampliando os subsídios para a reflexão sobre os resultados do programa, o trabalho “Trends in Preventable Inpatient and Emergency Department Utilization in California Between 2012 and 2015 - The Role of Health Insurance Coverage and Primary Care Supply” (Tendência da frequência de utilização de prontos socorros e internações hospitalares na Califórnia entre 2012 a 2015 – O papel dos planos de saúde na Atenção Primária) publicado na 22º edição do Boletim Científico buscou analisar a relação entre o aumento da taxa de cobertura de plano de saúde promovido pelo governo americano com a frequência dos pacientes em cuidados primários e a utilização de prontos socorros e internação. 

O estudo aponta que o aumento da cobertura do Medicaid no Estado esteve associado com o crescimento a longo prazo nas visitas ao setor de emergência e com a redução ainda maior das internações hospitalares. Isso porque a taxa de entrada de pacientes em geral aos prontos socorros saltou de 29,8% para 33,5% entre 2012 a 2015. Já as internações que poderiam ser evitadas apresentaram um decréscimo de 4,0% no mesmo período. Vale lembrar que, segundo o estudo, a porcentagem de californianos com idade entre 18 e 64 anos com cobertura de seguro saúde do Medicaid aumentou de 11,9% em 2012 para 20,8% em 2015. O percentual não segurado diminuiu de 24,3% em 2012 para 11,9% em 2015. 

A reflexão que resulta dessa pesquisa é que é muito importante uma análise baseada em evidências do impacto da atenção primária, pois ela tem o potencial de evitar internações que seriam desnecessárias. Isso pode contribuir para a qualidade do atendimento e para a sustentabilidade econômico financeira da saúde suplementar.

Confira o resumo na 22º edição do Boletim Científico.

Acabamos de disponibilizar a 22º edição do “Boletim Científico IESS” que resume publicações científicas de interesse para a saúde suplementar lançadas no 1º quadrimestre de 2018. Voltado para pesquisadores acadêmicos e gestores da área de saúde, a publicação apresenta trabalhos lançados nas principais revistas científicas do Brasil e do mundo nas áreas de saúde, tecnologia, economia e gestão.

O objetivo é apresentar atualizações, casos, informações e orientações que forneçam subsídios para pesquisadores e gestores da saúde suplementar na melhor tomada de decisão. A edição mais recente apresenta pesquisas que abordam modelos de pagamento, dados de utilização, atenção primária, obesidade, câncer, prontuário eletrônico e outros temas. 

Entre eles, os destaques são “Pagamento baseado em resultados aos prestadores de seguro-saúde: o caso de contratação hospitalar para intervenções cardíacas na Holanda”, que aborda o modelo de assistência que se concentra não só em custos, mas nos resultados aos pacientes, na seção de Economia&Gestão; e, em Saúde&Tecnologia, o estudo “Obesidade e atendimento de emergência numa coorte populacional epidemiológica francesa” avalia e compara a taxa de visitas de emergência da população obesa em relação aos participantes com peso normal. 

Continue acompanhando a nossas publicações aqui no blog. Nos próximos dias, vamos publicar posts analisando esses e outros destaques dessa edição.

É muito comum que as pessoas mantenham uma farmácia particular com remédios para lidar com questões como dor de cabeça, resfriado, coriza e outros. No entanto, a automedicação pode se tornar um problema quando vira rotina e pode desencadear consequências graves para saúde.

Segundo a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), a automedicação é “a utilização de medicamentos por conta própria ou por indicação de pessoas não habilitadas, para tratamento de doenças cujos sintomas são percebidos pelo usuário, sem a avaliação prévia de um profissional de saúde (médico ou odontólogo)”. Ou seja, diz respeito ao uso de medicamentos sem a orientação de um profissional habilitado.

A importância do tema levou pesquisadores brasileiros a realizarem o trabalho “Fatores predisponentes para a prática da automedicação no Brasil: resultados da pesquisa nacional de acesso, utilização e promoção do uso racional de medicamentos (PNAUM)”, publicado na 21º edição do Boletim Científico. Com o objetivo de entender os fatores que levam à prática da automedicação, os autores do estudo utilizaram dados dos 31.573 indivíduos com idade igual ou superior a 20 anos que responderam à Pesquisa Nacional de Acesso, Utilização e promoção do uso racional de Medicamentos (PNAUM).

O trabalho aponta que a prevalência de automedicação foi de 18,3%. Dos entrevistados, 73,6% afirmaram ter usado algum medicamento sem recomendação médica – caso eles já tivessem usado anteriormente esse mesmo produto; 73,8% declararam ter usado medicamentos não prescritos quando o medicamento já estava presente em casa; e 35,5% afirmaram ter usado alguma medicação não prescrita quando conheciam alguém que já havia tomado a mesma medicação.

Entre os problemas relacionados ao uso de medicamentos sem orientação podemos citar intoxicações e reações alérgicas. De acordo com a Anvisa, analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios são os maiores responsáveis por estas complicações. 

Veja este e outros trabalhos na 21º edição do Boletim Científico. 

Não é novidade falar da necessidade da adoção de melhores hábitos de saúde e de como eles estão relacionados diretamente com a qualidade de vida. No entanto, é cada vez mais necessário reforçar esta questão no caso de crianças e adolescentes. Já apontamos isso aqui, relacionando a publicidade infantil com a má alimentação em um artigo do Boletim Científico.

Neste sentido, a pesquisa “A influência da atividade física e o comportamento sedentário na qualidade de vida relacionada à saúde entre a população geral de crianças e adolescentes: uma revisão” (The influence of physical activity, sedentary behavior on health-related quality of life among the general population of children and adolescents: A systematic review) publicado na 21º edição do Boletim Científico fez uma revisão da literatura acadêmica em língua inglesa e referências existentes entre 1946 e a segunda semana de janeiro de 2017 sobre o tema.

Ao todo, foram 31 estudos analisados que avaliaram as relações entre atividade física, comportamento sedentário e qualidade de vida na população geral de crianças e adolescentes (entre 03 e 18 anos). 

Um dos resultados mais relacionados do mundo contemporâneo diz respeito ao aumento do tempo de sedentarismo nesta faixa etária. Este comportamento está diretamente relacionado ao uso frequente de mídia em tela – computadores, smartphones, videogames, televisão e outros. O uso excessivo gera consequências adversas, como risco aumentado de obesidade, doenças cardiovasculares e uma série de problemas de saúde psicológica.

Os resultados da pesquisa vão ao encontro do que temos dito a respeito da necessidade da prevenção de doenças. O trabalho aponta que os programas de saúde escolar têm papel fundamental na promoção de estilos de vida mais ativos nesta faixa etária, garantindo a melhoria na qualidade de vida, da atenção primária e no fornecimento de subsídios para se pensar políticas de saúde para esta população.

Para ver estes e outros trabalhos da 21º edição do Boletim Científico, acesse aqui.

Dores abdominais, perda de peso, diarreias constantes. Mesmo não sendo tão específicos, este conjunto de sintomas pode estar associado às doenças inflamatórias intestinais (DII), distúrbios cuja incidência vem crescendo cada vez mais em todo o mundo. As DII são caracterizadas por transtornos gastrointestinais crônicos e suas principais formas são a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn. 

Enquanto a primeira ataca mais o intestino grosso, o Crohn pode afetar o sistema digestivo da boca ao ânus e também outros locais, como articulações, pele e olhos. A etiologia e fisiopatologia do mal ainda não são totalmente compreendidos, mas uma teoria amplamente aceita é de que a inflamação é uma reação exagerada do sistema imunológico à flora intestinal, além de susceptibilidade genética. 

Com aumento de incidência – em especial nos países ocidentais industrializados – faz-se necessário cada vez mais pesquisas e trabalhos sobre o tema. Até porque, como nem todos os sintomas são claros, é comum haver lentidão no diagnóstico e, não raramente, indivíduos que convivem cerca de dez anos para descobrir a patologia, tendo a qualidade de vida comprometida. 

O estudo “Trends in prevalence, mortality, health care utilization and health care costs of Swiss IBD patients: a claims data based study of the years 2010, 2012 and 2014” (Tendências de prevalência, mortalidade, utilização e custos de serviços de pacientes com doença intestinal inflamatória na Suíça: estudo baseado em dados de sinistros nos anos de 2010, 2012 e 2014) apresenta uma visão de geral de prevalência, mortalidade, utilização de serviços de saúde e custos (internação, ambulatoriais e medicação) no país europeu. Você pode conferir mais detalhes no 21º Boletim Científico. 

Os principais dados do estudo apontam uma alta constante na prevalência: 0,32% em 2010, 0,38% em 2012 e 0,41% em 2014. Já os custos aumentaram anualmente em 6% para indivíduos com DII versus 2,4% em indivíduos não pertencentes ao DII, o que se deveu apenas ao aumento dos custos ambulatoriais. A pesquisa também aponta dados de internação e do uso e investimento com medicamentos biológicos para o tratamento. Confira aqui.

Seguiremos trazendo novidades de publicações acadêmicas divulgadas no 21º Boletim Científico. Continue acompanhando.

A importância do modelo de pagamento hospitalar é um assunto recorrente internacionalmente devido a sua importância na sustentabilidade na saúde suplementar. O assunto já foi tema em nossos trabalhos, como o TD 64, que mostra benefícios de modelos de pagamento prospectivos, baseados na qualidade dos serviços, desfecho para o paciente e outras características. 

Os diferentes modelos de remuneração também foram pauta de nossas publicações aqui no blog: DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e o Captation. O objetivo foi mostrar as características de cada um desses modelos e sua aplicabilidade para diferentes realidades.

O trabalho “Exploring Attributes of High-Value Primary Care” (Analisando os atributos a assistência médica de alto valor para o paciente) tem a intenção de apontar evidências de como os procedimentos de alto valor para o desfecho clínico do paciente garantem a eficiência do sistema. O estudo foi publicado na 21º edição do Boletim Científico. 

Os pesquisadores analisaram dados de seguros de saúde nos EUA de 2009 a 2011, buscando identificar os atributos da assistência primária à saúde que são associados ao alto valor para o paciente. Foram identificados 13 atributos em comum nas clínicas classificadas como geradoras de alto valor. Alguns dos principais foram atendimento 24h e acesso ao prontuário eletrônico pelo paciente, decisão médica baseada em evidência, estratificação dos pacientes por nível de risco, entre outros.

O conhecimento desses atributos é de fundamental importância para ajudar médicos, fontes pagadoras, tomadores de decisões e outros agentes do setor para avaliar estratégias que gerem alto valor para o paciente e auxilie na redução dos gastos com cuidados de saúde.

Pesquisas, trabalhos e dados de utilização de serviços médicos são de grande importância para se pensar não só as especificidades de populações e suas características epidemiológicas, como também garantir o eficiente uso de recursos e direcionar melhor as políticas, ações e campanhas em benefício dos pacientes. Foi com este objetivo que realizamos no último ano a Análise Especial “Caracterização dos beneficiários de alto custo assistencial - Um estudo de caso”. O trabalho inédito mostrou que aproximadamente dois terços (66,5%) dos gastos assistenciais de uma operadora são consumidos no atendimento de apenas 5% dos beneficiários de um plano de saúde.

Em um esforço semelhante, o estudo Examining the high users of hospital resources: implications of a profile developed from Australia health insurance claims data (Examinando os principais usuários dos recursos hospitalares: implicações do perfil desenvolvido a partir de dados de seguros de saúde australianos), publicado na 21ª edição do Boletim Científico, destaca o perfil demográfico e as características clínicas dos pacientes do Medicare – sistema de saúde australiano.

Segundo a pesquisa, 1% dos pacientes internados de seguradoras privadas considerados de alto custo são idosos e responsáveis por grande parte da utilização total dos recursos – 13% dos custos totais e 21% do total de dias de internação das seguradoras.

Foram coletados dados de 13 seguradoras de saúde australianas, no período de 2009 a 2015 com base no número de admissões, dias de internação e valor pago por cada uma delas. As principais causas de internação desses indivíduos são saúde mental, diálise, reabilitação, farmacoterapia e neoplasias.

Como já apontamos, o sistema de saúde australiano tem grandes semelhanças com o brasileiro, que garante acesso universal aos serviços e a adesão ao seguro de saúde privado é voluntária. O governo da Austrália possui uma série de políticas que subsidiam os seguros de saúde e encorajam a adesão. Além disso, as seguradoras de saúde privadas podem oferecer serviços de controle de gerenciamento de doenças crônicas e outros serviços ambulatoriais com o objetivo de reduzir as internações e seus custos associados.