Ao longo do último mês, o mercado de saúde tem falado bastante dos planos com franquia e coparticipação. Nós mesmos abordamos a questão por três vezes, mostrando que o setor precisa de novos produtos, que essas medidas podem auxiliar no processo de empoderamento do beneficiário e explicando como funcionam as franquias dos planos de saúde. Contudo, acompanhando as notícias veiculadas na imprensa e mesmo em conversas com pessoas do setor, parece que ainda há diversas dúvidas sobre o assunto.

Para tentar ajudar, fizemos um apanhado das dúvidas mais frequentes. Confira abaixo e, caso você tenha alguma dúvida que ainda não foi sanada, teremos o maior prazer em responder em nossos canais nas mídias sociais ou pelo e-mail.

Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática.

A partir de quando passam valer as novas regras para planos com franquia e coparticipação?

A regulação desses dispositivos ainda está sendo debatida na ANS, sem uma data precisa para entrar em vigor. A expectativa da agência é que o normativo possa entrar em vigor entre o final de 2018 e o início de 2019. Acreditamos que os primeiros produtos estruturados a partir dessa regulamentação sejam ofertados no 1° semestre de 2019.

O que muda em meu plano com a nova regulamentação de franquia e coparticipação?

Não muda nada. 

A operadora de plano de saúde (OPS) não pode alterar unilateralmente seu tipo de plano. Então, caso o seu plano não preveja esses mecanismos, ele não passará a contar com eles. E caso seu plano tenha franquia ou coparticipação, continua valendo a mesma regra que já era empregada, independente da nova regulamentação.

Franquia e coparticipação são a mesma coisa?

Não. Franquia se refere a um montante anual que o beneficiário deverá desembolsar com consultas, terapias, exames, internações e outros serviços assistenciais antes de o plano passar a arcar com os custos dos serviços de saúde utilizados.

A coparticipação é um mecanismo que estabelece um porcentual pago pelo beneficiário ao utilizar um serviço de saúde.

Por exemplo, um plano com mensalidade de R$ 300, franquia de R$ 1 mil e sem coparticipação indicaria que, além de pagar R$ 300 por mês em contraprestação, o beneficiário arcaria com os primeiros R$ 1 mil em serviços de saúde que ele utilizar naquele ano. A partir desse ponto, a operadora passa a arcar com os custos assistenciais desse beneficiário. Se este plano também tivesse coparticipação, então após gastar R$ 1 mil, o beneficiário também teria que arcar com uma parcela dos demais serviços assistenciais que utilizasse.

Alguém que faz check-up todo ano e tem bons hábitos de saúde, como praticar exercícios e não fumar, pode ter uma coparticipação menor?

A legislação atual não permite esse tipo de diferenciação. Contudo, as melhores práticas internacionais indicam que consultas e exames com foco em prevenção e promoção da saúde devem ser isentas de franquia e coparticipação, justamente para estimular esse comportamento.

Qual a vantagem de mudar meu plano atual para outro com franquia e coparticipação?

Os planos com franquia e coparticipação têm como principal distinção o custo reduzido das contraprestações, o que torna este tipo de plano mais acessível. 

Além disso, ao migrar ou contratar um plano desse tipo, o beneficiário continua tendo acesso aos serviços que teria em outro plano com o mesmo tipo de cobertura assistencial (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, odontológico ou de referência).

Quando falamos em franquia, é normal que as pessoas pensem no mercado de seguros automotivos. Não pelo tamanho do mercado, que é bastante similar ao da saúde suplementar – são 43,4 milhões de veículos circulando no Brasil, segundo levantamento do Sindicato das Empresas de Autopeças no Brasil (Sindipeças), e 47,4 milhões de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares –, mas porque essa foi, desde o princípio da atividade de seguros automotivos, a modalidade adotada no País.

Infelizmente, a comparação pode gerar erros e induzir as pessoas a acreditarem que planos com franquia são algo negativo, quando na verdade não são, como já mostramos aqui no Blog, nos dias 22/8, 23/8, 24/8, 25/8 e 26/8 de 2016.

Isso acontece porque, na verdade, a franquia do seguro de veículos funciona como uma coparticipação bastante elevada. Por exemplo, se a franquia do seguro de seu carro é de R$ 2 mil, toda vez que você bater o carro ou precisar consertá-lo (exceto para as situações previamente determinadas em contrato) precisará arcar com esse valor. Então, se o reparo de seu veículo custa R$ 5 mil, você pagaria R$ 2 mil e a seguradora os outros R$ 3 mil. Se no mês seguinte você bater o carro e acionar o seguro para arrumá-lo outra vez, novamente irá pagar R$ 2 mil do total necessário para repará-lo. Esse mecanismo é parecido ao que, no setor de saúde, conhecemos como coparticipação.

Já nos planos de saúde, a franquia representa um valor anual que é pago pelo beneficiário do plano quando utilizar algum serviço médico. Por exemplo, se um plano de saúde tem uma franquia de R$ 2 mil, o beneficiário pagará suas despesas médicas do ano vigente até o total de R$ 2 mil e, então, se ultrapassar esse valor, os custos dos serviços de saúde passam a ser pagos pelas operadoras, seja em regime de coparticipação ou não. Isso significa que se você gastar R$ 2 mil em serviços de saúde em um mês, não precisará pagar mais R$ 2 mil no mês seguinte, caso necessite de mais cuidados assistenciais, como acontece com o seguro de veículos. Novamente, a ideia é trazer o beneficiário mais para perto do processo decisório dos gastos com saúde.

Além disso, para evitar que os beneficiários de planos de saúde deixem de procurar auxílio quando necessário, o ideal é que os planos com franquia e coparticipação tenham algumas salvaguardas, como não cobrar franquia por consultas e exames com finalidade de prevenção ou promoção da saúde.

E claro, como já mencionamos inúmeras vezes, os planos com franquia e coparticipação tendem a ter contraprestações (mensalidades) bastante inferiores aos demais. O que permitiria que mais brasileiros realizassem o sonho de contar com o benefício. Como mostra a pesquisa IESS/Ibope, esse é o terceiro maior desejo da população, atrás apenas da casa própria e de educação.

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A participação mais ativa do beneficiário de plano de saúde no controle e promoção do seu próprio bem-estar é algo fundamental. Trazer o indivíduo para perto e promover sua atuação nas decisões relacionadas ao uso do plano é uma das bandeiras que sempre defendemos. Afinal, municiar o paciente de informações e fazer com que ele seja parte ativa em todo o processo traz maior racionalidade do uso dos serviços de saúde.

Como apontamos em diferentes momentos, esse é um dos pilares dos planos com coparticipação e franquia anual. Esses modelos têm sido repercutidos pela imprensa e sociedade nesta semana por conta da medida em análise final por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prevê a melhor regulamentação de novos produtos para o setor, como mostramos aqui.

Previstas desde 1998, as modalidades de franquia e coparticipação ainda carecem de regras específicas para maior utilização. Se os planos com coparticipação têm apresentado leve aumento nos últimos anos, isso não pode ser afirmado no que diz respeito ao modelo de franquias, que ainda não é adotado na prática. 

Como mostramos, amplamente utilizados em sistemas internacionais de saúde, estas modalidades podem fazer com o que o beneficiário seja mais consciente no uso de seu plano de saúde evitando procedimentos desnecessários  e mais criterioso com os diferentes serviços.

Para se ter uma ideia, estudo publicado na 13° Boletim Científico IESS mostrou que a expansão de novas modalidades de planos nos Estados Unidos representou uma redução entre 5% e 15% no total de despesas com saúde em comparação aos planos tradicionais. Para o sistema norte-americano, isso significa economia de US$ 57 bilhões ao ano.

Com diferentes iniciativas para aproximar o beneficiário da gestão de sua própria saúde, como o projeto “Sua Saúde: Informe-se e Faça Boas Escolhas”, a melhor regulação desses produtos representará novo avanço por parte do órgão regulador no anseio do empoderamento do beneficiário.

Fica, portanto, o desafio. É importante a correta e maciça comunicação sobre as novidades ao consumidor para que ele saiba não só os custos dos diferentes procedimentos e como isso influencia na sua mensalidade, mas também sobre os benefícios dos procedimentos para a sua saúde. 

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Finalmente, o setor de saúde suplementar começa a tomar medidas e apresentar alternativas que já apontamos há algum tempo. Como já aconteceu muitas vezes ao longo de nossos 11 anos de trabalho em prol do aperfeiçoamento do setor, ficamos bastante contentes em ver as sementes de assuntos importantes que plantamos e regamos por um tempo considerável começarem a ganhar visibilidade.

Noticiada hoje pelo jornal O Estado de S.Paulo, a reportagem intitulada “Plano de saúde poderá ter uma franquia com o mesmo valor da mensalidade” destaca a regulamentação que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está avaliando para o ingresso de novas modalidades no mercado. A medida em análise poderá ser uma importante aliada para a garantia da sustentabilidade do segmento, ameaçada pelo atual modelo de gerenciamento dos custos e produtos do setor de saúde suplementar. 

A norma prevista para publicação até junho traz melhor regulamentação de novos produtos para o setor, como a adoção de franquia e coparticipação (modelo em que o cliente arca com uma parcela dos custos do procedimento médico realizado por meio do plano de saúde). Presumidas desde 1998, as duas modalidades ainda carecem de regras específicas para maior utilização. Visando fomentar esse debate e apresentar casos de sucesso com esse modelo, produzimos um especial com cinco posts aqui no Blog, nos dias  22/8, 23/8, 24/8, 25/8 e 26/8 de 2016. 

As vantagens desse tipo de plano foram amplamente debatidas durante o Seminário internacional "Novos produtos para saúde suplementar", também apresentado aqui no Blog. Vale rever a palestra do vice-presidente Global Health Actuary da Swiss Re, Ronaldo Ramos, sobre a experiência internacional nesse sentido.

O estudo “Efeito da coparticipação no número de consultas médicas eletivas em modelos dinâmicos de contagem”, vencedor do 2º lugar na categoria Economia do VI Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar (e também já apresentado aqui é outra referência importante.

Como apontado na matéria do jornal O Estado de S. Paulo, países que adotam outros produtos na saúde suplementar apresentaram redução de até 30% na mensalidade do plano com a “divisão de custos” com o cliente. Logo, parece lógico que o setor precisa repensar a regulação para estimular a adoção de novos produtos, saída para conter a escalada dos custos e ampliar o acesso dos brasileiros à saúde suplementar.

Gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores da volumosa cadeia de saúde suplementar faz parte da nossa premissa de busca pela máxima eficiência do setor. Ficamos orgulhosos em perceber que nossos diferentes esforços nessa busca têm surtido efeito com os agentes do segmento. Esperamos conseguir perceber as mudanças em prol da perenidade do sistema de saúde.

Para entender melhor sobre a importância de novos produtos para o setor, confira as publicações abaixo ou acesso nossa área temática.

Abertura do seminário internacional - apresentação de Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS

Como as empresas que contratam planos de saúde enfrentam os custos crescentes – apresentação de Cesar Lopes, líder de Saúde e Benefícios em Grupo da Willis Towers Watson

Planos com conta de poupança de saúde e franquias anuais para financiar a assistência médica – apresentação de Ronaldo Ramos, vice-presidente Global Health Actuary da Swiss Re

Perspectiva - apresentação de Denise Horato, diretora de RH da Roche Farma Brasil

Planos de saúde com conta de poupança e franquias anuais na roche – apresentação de Bev Beaudreault, Senior Director of Benefits of US Roche and Genentech

Contas de poupança para gastos com saúde e planos de franquia anual: um novo modelo de plano de saúde – estudo do IESS

Já apresentamos, aqui no Blog, diversas alternativas para garantir a sustentabilidade da saúde suplementar. Com isso em mente, na última semana, publicamos o TD 65 - "Seguro de Saúde Baseado em Valor: conceitos e evidências no sistema de saúde norteamericano", que apresenta o Seguro de Saúde Baseado em Valor (SSBV) e os resultados que este tipo de produto está obtendo no sistema de saúde dos Estados Unidos.

Assim como os planos de saúde com conta poupança e franquia anual, o SSBV funciona no modelo de coparticipação, em que o beneficiário paga por um percentual do custo gerado por um procedimento para o seu tratamento em saúde. O diferencial do SSBV, contudo, é empregar medicina baseada em evidências para determinar quais procedimentos têm coparticipação e quais não. Além disso, ao  incentivar que o paciente realize exames e consultas preventivas com mais frequência, tende a diminuir significativamente as visitas aos serviços de emergência e as hospitalizações. 

Essas características podem fazer com que os gastos com consultas e exames preventivos cresçam no primeiro momento, mas os gastos com internações e procedimentos cirúrgicos emergenciais, de custo mais elevado, tendem a diminuir.

O TD 65 ainda destaca que para o SSBV funcionar é necessário um sistema de dados sofisticado, capaz de assegurar a segurança dos dados dos pacientes e determinar com precisão o valor dos serviços prestados.

“Importar” esse produto para o mercado de saúde brasileiro exigiria mudanças e envolveria custos que podem fazê-lo parecer menos atrativo no curto prazo, mas uma rápida olhada para o crescimento dos custos de saúde no Brasil, que giram próximo dos 20% ao ano, mostra que não podemos continuar como estamos. 

Pela primeira vez, todos os nossos posts da semana tratarão do mesmo assunto: planos de saúde com conta de poupança e franquia anual – um novo produto para a saúde suplementar. Mas o que exatamente é isso?

Os planos de saúde com franquia anual (HDHP, da sigla em inglês para high-deductible health plan) são um modelo aplicado com sucesso em outros países desde a década de 1990. Trata-se de um produto com mensalidade (ou prêmio) bem menor em relação aos planos tradicionais, oferecidos hoje no Brasil, mas que, por outro lado, conta com uma franquia anual. Ou seja, combinada à mensalidade, os beneficiários desse tipo de plano pagam valores por consultas, exames, terapias e internações até o limite da franquia. A partir desse limite, os gastos passam a ser cobertos pela operadora, que pode ser exclusivo ou em regime de coparticipação (quando o beneficiário paga uma parcela mínima dos gastos). Os custos de consultas, exames e tratamentos preventivos e de promoção da saúde, em geral, são arcados exclusivamente pela operadora, mesmo antes de se atingir o valor da franquia anual, como uma forma de estimular os beneficiários a cuidarem da própria saúde. Casos de doenças crônicas costumam ter um tratamento diferenciado, uma vez que, em virtude da assiduidade da assistência, acaba consumindo mais rapidamente o montante da franquia.

Associado aos planos HDHP, surgiram, nos Estados Unidos, as contas poupança para saúde (HSA, sigla em inglês para Health Savings Account). Trata-se de uma poupança com regime de tributação especial usada para cobrir as despesas com saúde até atingir a franquia do plano. As contribuições para as contas poupança de saúde (em geral, até um limite pré-determinado) não são tratadas como rendimento tributável para efeitos de cálculo do Imposto de Renda. Essas contribuições podem acumular ao longo do tempo e, no mercado norte-americano, os titulares de HSA contam, inclusive, com opções para investir os recursos acumulados. Qualquer juro, rendimento ou ganho de capital também é isento de tributação. As retiradas da conta poupança não estão sujeitas a tributação quando usadas para despesas médicas (incluindo medicação prescrita) do titular, de um cônjuge ou dependente. Para outros tipos de despesas não relacionadas à saúde, os valores são incluídos no rendimento tributável e, de acordo com a legislação, pode haver uma taxa adicional. O objetivo é desestimular o uso do produto para outros fins que não o pagamento de despesas relacionadas à saúde.

Do ponto de vista do beneficiário, a grande vantagem de se possuir um plano de franquia anual com conta poupança é que a mensalidade quase sempre é inferior ao de um plano sem franquia e, em outra ponta, a rede credenciada tende a ser superior à disponibilidade padrão. O foco está, portanto, na qualidade. Outra vantagem é que a conta poupança fica vinculada ao beneficiário, que pode mantê-la pelo período que desejar. 

Sob a ótica seguradora, há uma tendência a uma redução do crescimento dos gastos com saúde. Ao participar do pagamento da franquia, o beneficiário passa a ser mais seletivo na escolha de prestadores, optando por quem oferece melhor qualidade ao menor custo, e também é mais parcimonioso no uso do benefício: quantas histórias não se ouve no mercado de beneficiários que fizeram exames em excesso e nem sequer buscaram o resultado?

O assunto é complexo e há muitos pontos a serem considerados para a adoção desse novo modelo. Ao longo dessa semana iremos apresentar cases internacionais, estudos sobre valor da franquia e resultados alcançados. Continue nos acompanhando.