Falamos aqui recentemente sobre o projeto Desafios da Nação, desenvolvido pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) que traz uma série de medidas para o Brasil alcançar o desenvolvimento sustentável. O documento traz um plano de ação vinculado a uma agenda internacional com diferentes conceitos. Uma das questões apontadas pelo projeto é velha conhecida e tema constante dos debates em saúde.

 O documento afirma que a judicialização no sistema de saúde brasileiro é um empecilho ao seu bom funcionamento, como já apontamos aqui. Para o Ipea, “A judicialização acontece a partir de uma interpretação do direito de acesso a todos os bens e serviços de saúde", diz o texto. "O problema é que, em contraposição à política pública de saúde, a decisão judicial é geralmente motivada pelo benefício individual, e, assim, perde-se de vista o bem-estar social. Na judicialização, não são consideradas as necessidades da sociedade em seu conjunto e não se cogita uma política de prioridade para essas circunstâncias", completa.

Para minimizar o impacto de ações judiciais nos sistemas de saúde, o documento sugere que sejam buscadas "políticas que permitam ao Judiciário um melhor entendimento da integralidade e a consequente tomada de decisão alinhada com os princípios definidos por meio da política nacional de incorporação tecnológica". 

Para se ter uma ideia, uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 631% no período entre 2011 a 2016. O trabalho mostra que em mais de 90% dos casos, o ganho de causa foi para quem entrou com a ação. 

O documento Desafios da Nação vai ao encontro do que temos falado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-científico para o melhor julgamento. Sabemos que a busca por direitos por meio da justiça faz parte das relações na sociedade, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde em todo o país. 

Para a elaboração do documento, foram realizadas 32 oficinas temáticas sobre os 16 temas abordados no projeto, que inclui reformas estruturais em diferentes áreas, como saúde, risco regulatório, pesquisa e inovação, entre outros. Ao todo, 40 pesquisadores do Ipea e 37 especialistas externos foram envolvidos na elaboração da publicação.

Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema cada vez mais recorrente e presente na pauta por diferentes razões e necessidades. O crescente aumento das ações judiciais tanto no sistema público quanto privado faz com que, de tempos em tempos, sejamos impactados com notícias e novas informações sobre o tema. 

Consequentemente, essa alta preocupa os diferentes agentes e participantes dos setores de saúde. Não é para menos, no último ano, o reajuste mensalidades, por exemplo, liderou o ranking de reclamações no Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor). E é exatamente esse tipo de reclamação que tem gerado reações dos órgãos do setor. 

Mesmo sem a divulgação do valor para reajuste nesse ano por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nesta semana, o Idec ingressou na Justiça com uma Ação Civil Pública pedindo a suspensão do reajuste de contratos individuais de planos de saúde para o período 2018-2019. Na ação, o Instituto pede que, além da suspensão, seja estabelecida uma nova metodologia para o cálculo do aumento das mensalidades, por meio de consulta pública. Até que isso não seja feito, sugere que as mensalidades sejam atualizadas apenas pela variação da inflação.

Por meio de nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) afirmou considerar despropositada a ação, já que a medida coloca em risco a sustentabilidade do setor e ameaça a saúde de milhões de brasileiros. "Os reajustes estão estipulados na Lei 9.656/1998 e uma ação destinada a suspender tais mecanismos não deve prosperar. A regulamentação do setor é um instrumento balizador e deve ser respeitada, como forma de proporcionar segurança jurídica tanto ao consumidor quanto às operadoras", afirma a entidade.

Segundo dados da ANS, no ano de 2017, para cada R$ 100 recebidos pelos planos de saúde de assistência médico-hospitalar, R$ 98,80 são gastos com com despesas assistenciais, administração, comercialização, impostos e outros operacionais, ou seja, apenas R$ 1,20 são arrecadados pela operadora. Outro ponto que merece atenção é que o Índice Geral de Reclamações, da ANS, que mostra o comportamento das operadoras no atendimento aos beneficiários, aponta que em março de 2018, apenas 5,2% era sobre mensalidade.

Não é preciso reafirmar que o reajuste – que explicamos melhor aqui – também não é positivo para as empresas do setor, já que pode representar a perda de capacidade de pagamento por parte do beneficiário, mudança do tipo de plano ou de operadora ou ainda abdicar da saúde suplementar.

Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema que está sempre presente na pauta por diferentes questões e necessidades. Tem sido cada vez mais frequente o aumento das ações judiciais, seja na saúde suplementar ou no sistema público e é cada vez mais importante que o tema realmente seja debatido pelos diferentes agentes do setor.

Para se ter uma ideia, uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 631% no período entre 2011 a 2016. O levantamento ainda aponta que mais de 90% dos casos, o ganho de causa foi para quem entrou com a ação. Claro que os casos devem ser analisados independentemente, mas esse número expressivo impacta diretamente na sustentabilidade econômico-financeira dos setores de saúde. A judicialização é necessária sempre que o direito do cidadão é violado, mas pode-se observar um excesso de intervenções nos últimos anos.

Em linha com o alerta da necessidade de discussão sobre o tema, o ganhador do VII Prêmio IESS na categoria Direito foi o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”, desenvolvido por Bruno Araújo Ramalho no Mestrado da Escola de Direito do Rio de Janeiro da Fundação Getúlio Vargas (FGV). 

O trabalho buscou analisar o funcionamento do processo na definição do rol de procedimentos em um cenário de necessidade de informações específicas, incertezas, escassez de recursos ou soluções teóricas e interferências promovidas pelo Poder Legislativo e Judiciário que limitam as ações do agente regulador. Sendo assim, o objetivo foi compreender como as etapas da escolha são construídas e justificadas para realizar um diagnóstico mais preciso e construir propostas para o aperfeiçoamento do processo regulatório.

A pesquisa de Ramalho vai ao encontro do que temos falado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-cientifico para o melhor julgamento. Sabemos que as ações judiciais fazem parte do processo de impacto na saúde do indivíduo, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde coletiva.

Conheça melhor o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”. O Prêmio IESS tem foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Os dois melhores de cada categoria recebem prêmios e certificados.

Um levantamento feito pela Faculdade de Medicina da USP mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 630% ao longo dos seis últimos anos, de 2011 a 2016. A pesquisa aponta, ainda, que em mais de 90% dos casos, a sentença decretou ganho de causa para quem entrou com a ação. O que reflete diretamente na sustentabilidade econômico-financeira do setor de saúde suplementar e na capacidade das operadoras de planos de saúde atenderem corretamente os seus beneficiários.

Afinal, com costumamos apontar aqui no Blog, os recursos são escassos e não é possível oferecer tudo, o tempo todo, para todo mundo. Ou seja, se um beneficiário consegue por meio de uma ação jurídica algo que não está previsto pelo plano e pelo rol de procedimentos da ANS, está prejudicando os demais mutualistas do plano. 

Claro, a judicialização é necessária sempre que o direito de alguém é violado e o acesso à Justiça é um dos pilares da sociedade. Contudo, no setor de saúde há excesso de intervenções, muitas vezes com falhas técnicas, por desconhecimento dos juízes da regulação (de fato complexa) do sistema. O que precisamos sempre buscar são iniciativas positivas, que podem ajudar a combater esse processo de judicialização da saúde que temos acompanhado, como a ampliação dos Núcleos de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATs).