A redução do desperdício em saúde é algo que falamos constantemente e acreditamos que cada elo da cadeia de saúde pode, e deve, contribuir com a utilização mais eficiente dos recursos. A questão da alta dos custos é um problema central dos setores de saúde em âmbito global e parte da busca por melhores práticas que passa pelo fornecimento de informações à sociedade e aos agentes envolvidos no segmento.

Como sabemos, a superutilização dos recursos em saúde ocorre por diferentes características e falhas no mercado, como o modelo de pagamento de conta aberta, o “fee-for-service”, que incentiva o desperdício. Vale lembrar que trabalho realizado pelo IESS mostrou que aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes. Algo na casa dos R$25,5 bilhões no ano de 2016. 

Conforme apontado aqui, há diferentes ações globais com o objetivo de buscar usar de maneira racional os recursos da saúde, assim reduzindo o desperdício e, simultaneamente, melhorar a qualidade da assistência à saúde. O movimento internacional Choosing Wisely levantou cerca de 200 procedimentos em saúde de benefício questionável para o paciente (foram exames, procedimentos e intervenções médicas em várias áreas da saúde). 

Entre os exemplos citados por Luiz Augusto Carneiro na 11ª edição do Seminário sobre Saúde Suplementar, promovido pelo Grupo Fleury e o Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (SindHosp), está o Programa Evolve, da Royal Australasian College of Physicians, na Austrália, com a adoção de 16 listas de recomendação do Choosing Wisely com questionamentos sobre indicação e valor para o paciente de exames, procedimentos e intervenções.

Ainda no evento, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) também apresentou sua iniciativa com o Choosing Wisely por meio de uma lista de cinco situações em que o pedido de exame é considerado desnecessário pela entidade, são elas:

1) triagem para deficiência de 25-OH-Vitamina D na população geral;

2) exames moleculares para pesquisa de HPV de baixo risco tumoral;

3) exames de processo inflamatório em pacientes ainda sem diagnóstico definido;

4) dosagem de mioglobina ou CK-MB no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio;

5) exame genético da APOE como teste preditivo para Alzheimer.

Fica claro, portanto, a necessidade de diferentes ações e agentes envolvidos na busca pela sustentabilidade do setor, sendo importante a conscientização e informação de diversos segmentos da sociedade, sejam pacientes, médicos e tomadores de decisão.

Artigo publicado na Gazeta do Povo esta semana reuniu, de forma objetiva e esclarecedora, informações que tratamos periodicamente nas nossas publicações e trazem impacto direto ao setor. De autoria de Cadri Massuda, presidente da regional PR/SC da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), o texto aponta que o “Desperdício pode acabar com planos de saúde em 20 anos”. 

Para explicar os motivos desta afirmação, o autor afirma que diversos agentes envolvidos na cadeia têm sua parcela de culpa quando o assunto é o desperdício no setor. Cadri é categórico ao apontar como o segmento está despreparado para lidar com esta questão. “O setor de saúde suplementar está a anos-luz da indústria quando o assunto é controle de desperdício. Enquanto no setor industrial o nível de excelência é tão alto que a busca do desperdício é feita na casa dos decimais, na área da saúde estudos calculam desperdícios de 30% a 50% de recursos financeiros mal utilizados”, afirma.

Elencando como os agentes do setor tem sua parcela de culpa e oferecendo soluções para a respectiva mudança, o médico fala de como, hoje, a medicina tecnológica se sobrepõe à medicina humanística, com a solicitação de exames e procedimentos desnecessários. Para o autor, essa conduta médica reflete também na postura do paciente, que acredita que “médico bom é o que pede exames” e chegam ao consultório munidos de pesquisas na internet sobre exames e procedimentos. Isso se soma ao não comparecimento às consultas e ao fato de privilegiar o especialista em detrimento do médico generalista. Como apontamos, o valor da consulta deste profissional chega a ser aproximadamente 60% superior ao de um clínico geral.

O artigo ainda cita o modelo de remuneração vigente, já que o fee for service (FFS) privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade e incentiva a maior utilização de procedimentos e insumos, gerando mais desperdício em toda a cadeia. Informações sobre outros modelos podem ser encontradas aqui (DRG, Bundled Payment, Pay for Performance (P4P), Global budget e Captation)

Já sobre a responsabilidade das operadoras, Cadri lembra que ainda falta comunicação das informações e sistemas mais interligados, que possibilitam maior conhecimento sobre o quadro clínico do paciente por parte de diversos profissionais e evitam repetição de exames e procedimentos. 

Um ponto que ficou fora do artigo diz respeito à responsabilidade dos órgãos reguladores, já que é necessária a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes e desperdícios como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa.

Fica claro, portanto, que em uma cadeia tão complexa quanto a da saúde suplementar, cada um precisa fazer a sua parte na busca pela sustentabilidade do setor. A agenda de medidas ainda é extensa e a conscientização de todos os envolvidos é ordem do dia para que as decisões possam ser tomadas. Sem providências rápidas e eficazes, o desperdício continuará a impactar na vida dos brasileiros e ameaçar o setor.

Quem nos acompanha já percebeu que fraudes, desperdícios e excessos no setor de saúde são temas recorrentes não só nas publicações, mas em estudos e eventos. Essa preocupação tem motivo: além do risco de problemas para os pacientes, estas práticas atingem diretamente a cadeia de saúde no Brasil, elevando custos e diminuindo a qualidade da assistência.

Conforme noticiado pelo jornal Correio Braziliense esta semana, em 2017 a conta por erros de procedimentos, fraudes, exames desnecessários e outras práticas chegou a R$ 100 bilhões, 20% dos R$ 500 bilhões gastos pelos setores público e privado. Os dados divulgados pelo jornal são resultados da compilação de estudos nacionais e internacionais.

A reportagem cita, inclusive, a nossa Análise Especial com números de 2016. Segundo o estudo, aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país foram consumidos por desperdícios e fraudes. Algo na casa dos R$25,5 bilhões no ano de 2016, somando contas hospitalares e de exames.

O jornal ouviu diferentes responsáveis pelo setor, como Ministério da Saúde, Federação Nacional dos Médicos, Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) e Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que reforçaram que o desperdício vai além de erros e práticas fraudulentas, mas são oriundos da má gestão, falta de informatização nos sistemas hospitalares e má formação em toda a cadeia de saúde, como profissionais médicos, gestores, responsáveis por diagnósticos e outros.

Para se ter uma ideia, na saúde suplementar as taxas de utilização de tomografia computadorizada e de ressonância nuclear magnética no país, são de 146,8 e 147,1 por mil beneficiários, respectivamente. Esses números superam as médias de utilização dos países-membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), que são 144,1 e 67 por mil habitantes.

Como já dissemos, diferentes ações dos órgãos responsáveis são bem-vindas e necessárias para a melhoria da transparência do setor. No entanto, é importante a criação de legislação que trate explicitamente as fraudes como atos criminosos e punições adequadas quando comprovada a culpa. 

Essas práticas inadequadas geram tanto problemas aos pacientes – de ordem física, psicológica ou financeira – quanto ameaçam a sustentabilidade dos setores de saúde. A agenda de providências ainda é extensa e deve vir acompanhada por maior conscientização de diversos segmentos da sociedade, sejam pacientes, médicos, magistrados e gestores, além de punições mais rigorosas para profissionais e instituições fraudulentos. 

Uma das máximas que sempre gostamos de reforçar é que, na saúde (assim como em muitas outras áreas), os recursos são finitos e não é possível entregar tudo, o tempo todo, para todo mundo. Até por isso a importância de respeitar o rol de procedimentos previstos pela ANS e regulações que determinam as condições para a realização de certos procedimentos.

Por exemplo, as cirurgias bariátricas – que não devem ser feitas apenas por questões estéticas, como já apontamos aqui no Blog – ordenadas por medida judicial sem considerar as condições determinadas pela ANS contribuem para o aumento desnecessário dos gastos de planos de saúde e, consequentemente, para o aumento das contraprestações (mensalidades) de todos os beneficiários.

Contudo, ao falarmos sobre os recursos disponíveis, o assunto costuma entrar em um campo cinza, repleto de incertezas, em que sobram críticas para todos os lados. Uma das críticas mais comuns é a de que as operadoras de planos de saúde têm muito dinheiro, e só estão interessadas no lucro.

Não para fazer a defesa do setor, que não é nosso papel, mas para “jogar” luz sobre a questão e colaborar com esse debate, em prol do entendimento de que os recursos são, sim, finitos, levantamos como os recursos advindos das contraprestações dos beneficiários são destinados. 

De acordo com números oficiais, coletados junto à ANS, referentes ao mês setembro de 2016 (o dado mais atual disponível), em média, de cada R$ 100 pagos às operadoras como contraprestação pelo plano de saúde, R$ 86,17 são devolvidos aos beneficiários na forma de serviços de saúde (sinistralidade). Do restante, R$ 11,23 são gastos em despesas administrativas, como tributos, e apenas R$ 2,60 ficam para a operadora, como resultado.