Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema cada vez mais recorrente e presente na pauta por diferentes razões e necessidades. Assunto caro aos segmentos de saúde do país, é um dos mais abordados aqui no Blog, pela imprensa e também pelos trabalhos da categoria Direito do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. O crescente aumento das ações judiciais tanto no sistema público quanto privado faz com que, de tempos em tempos, sejamos impactados com notícias e informações sobre a questão.

Olhando, por exemplo, o histórico de trabalhos vencedores do Prêmio IESS conseguimos acompanhar como a questão tem sido tratada pelo setor, quais os pontos historicamente mais sensíveis nessa relação e, talvez mais importante, constatar que esses trabalhos têm contribuído para o aperfeiçoamento do setor.

Exatamente com esse mesmo objetivo, o trabalho “Uma análise da produção acadêmica sobre a evolução do fenômeno da judicialização da saúde no Brasil”, publicado na 23º edição do Boletim Científico realizou uma revisão narrativa, com levantamento bibliográfico e documental em que se procedeu a coleta de artigos e jurisprudências em sites eletrônicos.

Para se ter uma ideia, Entre 2014 e 2016, o total de ações judiciais envolvendo a saúde teve incremento de 243%, segundo o relatório Justiça em Números, do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). São desde questionamentos sobre valores dos serviços e reajuste dos planos até indenizações por erros médicos, passando por requerimentos de medicamentos, terapias e outros.

Outro número alarmante mostra que no período entre 2010 e 2015, apenas com a compra de três medicamentos de alta complexidade, o governo federal teve um gasto de aproximadamente R$ 1,5 bilhão. Esse valor é maior do que o recurso utilizado para a compra de todos os outros medicamentos adquiridos por via do Judiciário. Pesquisas realizadas em Estados da Federação demonstram que foram gastos, aproximadamente, R$ 2,7 milhões em somente 18 processos judiciais, com pedidos de medicamentos de alto custo, para atender 523 pacientes. Ou seja, 97,21% do custo total da judicialização nos anos de 2009-2010 foi aplicado para aproximadamente 2,2% do total de processos.

Voltando à publicação, segundo o Relatório de Pesquisa do CNJ, os argumentos mais frequentes para fundamentar as sentenças são os pertencentes à tríade direito à saúde, direito à vida e direito à dignidade da pessoa humana. O direito à saúde corresponde à 87,57% dos fundamentos, seguido do direito à vida, com 53,50% e, por fim, o direito à dignidade da pessoa humana em 24,48% das respostas. 

O estudo mostra que os magistrados entendem que o direito à saúde deve ser garantido a todos, a despeito de qualquer política pública ou a observância ao orçamento público. São desconsiderados, por exemplo, elementos que compõem as políticas públicas de medicamentos no país.

A análise vai, portanto, ao encontro do que temos apontado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-científico para o melhor julgamento. Claro que a busca por direitos por meio da justiça faz parte das relações na sociedade, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde da maior parcela da população.

O Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH é o mais importante indicador utilizado pelo mercado como referência sobre o comportamento dos custos no sistema de saúde suplementar. Por entender essa importância, acabamos de divulgar o Texto para Discussão “A Variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH): um compêndio dos estudos do IESS e uma atualização do tema”.

Com o objetivo de esclarecer os diferentes pontos que impactam na variação do indicador e sua consequência para a saúde suplementar, o TD 71 é uma compilação dos principais fatores que influenciam a VCMH no caso brasileiro e mundial, reunindo nossos trabalhos e publicações sobre os diferentes temas que tem impacto direto nos custos médico-hospitalares.

Internacionalmente, o termo variação do custo médico-hospitalar é pouco utilizado, sendo mais comum o termo “inflação médica”. No entanto, é importante ressaltar que a VCMH não é comparável com outros indicadores econômicos mais conhecidos, como o Índice de Preços ao Consumidor (IPCA), que detecta a inflação geral do País e já explicamos aqui. Isso porque, enquanto a inflação medida pelo IPCA avalia a variação dos preços de uma cesta de produtos, o VCMH varia em função tanto do aumento dos custos dos serviços de saúde quanto da frequência de utilização de consultas, exames e outros procedimentos. 

Com o intuito de esclarecer esses e outros aspectos, o trabalho reúne informações sobre os principais vetores dos custos em saúde, como: judicialização; modelo de remuneração; ausência de transparência por parte dos prestadores de serviço de saúde sobre qualidade e segurança do paciente; incorporação de tecnologias em saúde; assimetria nos preços dos insumos; envelhecimento da população; modelo assistencial da saúde suplementar; fraudes e desperdícios; e regulação.

Seguiremos apresentando melhor cada um desses fatores. Fique ligado!

Falamos aqui recentemente sobre o projeto Desafios da Nação, desenvolvido pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) que traz uma série de medidas para o Brasil alcançar o desenvolvimento sustentável. O documento traz um plano de ação vinculado a uma agenda internacional com diferentes conceitos. Uma das questões apontadas pelo projeto é velha conhecida e tema constante dos debates em saúde.

 O documento afirma que a judicialização no sistema de saúde brasileiro é um empecilho ao seu bom funcionamento, como já apontamos aqui. Para o Ipea, “A judicialização acontece a partir de uma interpretação do direito de acesso a todos os bens e serviços de saúde", diz o texto. "O problema é que, em contraposição à política pública de saúde, a decisão judicial é geralmente motivada pelo benefício individual, e, assim, perde-se de vista o bem-estar social. Na judicialização, não são consideradas as necessidades da sociedade em seu conjunto e não se cogita uma política de prioridade para essas circunstâncias", completa.

Para minimizar o impacto de ações judiciais nos sistemas de saúde, o documento sugere que sejam buscadas "políticas que permitam ao Judiciário um melhor entendimento da integralidade e a consequente tomada de decisão alinhada com os princípios definidos por meio da política nacional de incorporação tecnológica". 

Para se ter uma ideia, uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 631% no período entre 2011 a 2016. O trabalho mostra que em mais de 90% dos casos, o ganho de causa foi para quem entrou com a ação. 

O documento Desafios da Nação vai ao encontro do que temos falado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-científico para o melhor julgamento. Sabemos que a busca por direitos por meio da justiça faz parte das relações na sociedade, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde em todo o país. 

Para a elaboração do documento, foram realizadas 32 oficinas temáticas sobre os 16 temas abordados no projeto, que inclui reformas estruturais em diferentes áreas, como saúde, risco regulatório, pesquisa e inovação, entre outros. Ao todo, 40 pesquisadores do Ipea e 37 especialistas externos foram envolvidos na elaboração da publicação.

Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema cada vez mais recorrente e presente na pauta por diferentes razões e necessidades. O crescente aumento das ações judiciais tanto no sistema público quanto privado faz com que, de tempos em tempos, sejamos impactados com notícias e novas informações sobre o tema. 

Consequentemente, essa alta preocupa os diferentes agentes e participantes dos setores de saúde. Não é para menos, no último ano, o reajuste mensalidades, por exemplo, liderou o ranking de reclamações no Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor). E é exatamente esse tipo de reclamação que tem gerado reações dos órgãos do setor. 

Mesmo sem a divulgação do valor para reajuste nesse ano por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nesta semana, o Idec ingressou na Justiça com uma Ação Civil Pública pedindo a suspensão do reajuste de contratos individuais de planos de saúde para o período 2018-2019. Na ação, o Instituto pede que, além da suspensão, seja estabelecida uma nova metodologia para o cálculo do aumento das mensalidades, por meio de consulta pública. Até que isso não seja feito, sugere que as mensalidades sejam atualizadas apenas pela variação da inflação.

Por meio de nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) afirmou considerar despropositada a ação, já que a medida coloca em risco a sustentabilidade do setor e ameaça a saúde de milhões de brasileiros. "Os reajustes estão estipulados na Lei 9.656/1998 e uma ação destinada a suspender tais mecanismos não deve prosperar. A regulamentação do setor é um instrumento balizador e deve ser respeitada, como forma de proporcionar segurança jurídica tanto ao consumidor quanto às operadoras", afirma a entidade.

Segundo dados da ANS, no ano de 2017, para cada R$ 100 recebidos pelos planos de saúde de assistência médico-hospitalar, R$ 98,80 são gastos com com despesas assistenciais, administração, comercialização, impostos e outros operacionais, ou seja, apenas R$ 1,20 são arrecadados pela operadora. Outro ponto que merece atenção é que o Índice Geral de Reclamações, da ANS, que mostra o comportamento das operadoras no atendimento aos beneficiários, aponta que em março de 2018, apenas 5,2% era sobre mensalidade.

Não é preciso reafirmar que o reajuste – que explicamos melhor aqui – também não é positivo para as empresas do setor, já que pode representar a perda de capacidade de pagamento por parte do beneficiário, mudança do tipo de plano ou de operadora ou ainda abdicar da saúde suplementar.

Uma percepção é bastante comum para diversos grupos de pessoas: uma hora ou outra você acaba ouvindo reclamações sobre o reajuste dos planos de saúde, sejam os individuais ou coletivos. Muitos chegam até a recorrer à justiça com relação ao aumento. No ano passado, o reajuste nas mensalidades liderou o ranking de reclamações no Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor).

Mas afinal, de onde vem o reajuste dos planos de saúde e porque ele é acima da inflação geral? Um dos objetivos do TD 69 é justamente responder essa pergunta mostrando que o fenômeno não é exclusividade do nosso modelo de saúde suplementar. Como temos mostrado, a VCMH (Variação de custos médico-hospitalares) acima da inflação acontece em âmbito mundial, tanto em países emergentes como no Brasil (média de 3,4 vezes acima da inflação da economia) e México (média de 3,2) quanto em países com economias estáveis, como Reino Unido e Canadá, em que a média da variação é de 2,9 e 4,7 vezes a inflação geral, respectivamente.

Para quem acompanhou, esta semana apresentamos uma série de publicações a respeito das especificidades dos custos em saúde com base no TD 69 – "Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional". Explicamos as diferenças entre VCMH e IPCA; fatores propulsores dos custos; características do caso brasileiro e mundial. 

Os fatores que levam ao aumento dos custos e consequente reajuste são antigos conhecidos. Envelhecimento populacional, aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, avanços tecnológicos e sua incorporação sem a correta análise de custo-efetividade, modelo de pagamento, excessos por parte dos profissionais e dos pacientes e outros fatores.

Não é novidade afirmar que o reajuste também não é positivo para as empresas do setor, a perda de capacidade de pagamento por parte do beneficiário pode representar a migração para outras operadoras, mudança para planos com cobertura inferior ou até mesmo abdicar da saúde suplementar.

É necessário, portanto, um esforço em conjunto dos órgãos governamentais, como Ministérios da Saúde, Fazenda e Planejamento aliado à cadeia de saúde suplementar – agência reguladora, operadoras e prestadores de serviço – bem como dos profissionais de saúde e beneficiários de planos. 

A mudança no modelo assistencial é ordem do dia para garantir a sustentabilidade do setor para se repensar a respeito e garantir o melhor gerenciamento dos recursos disponíveis, privilegiando a qualidade e o desfecho clínico ao invés de promover excesso de exames e procedimentos. 

Vale lembrar, por exemplo, o modelo da África do Sul, que possui um mercado de saúde suplementar semelhante ao brasileiro e efetuou mudanças no seu modelo de pagamento e apresenta uma variação do custo muito próxima da inflação geral – média de 1,6 acima. Entre os dez países com maior diferença entre a variação de custo médico-hospitalar e inflação, seis utilizam o fee-for-service. 

Outro ponto importante nesta agenda é a informação e a correta comunicação sobre as necessidades do setor, seja proporcionando maior transparência e previsibilidade sobre os reajustes para os agentes e o beneficiário ou ainda na melhoria do conhecimento do judiciário sobre o setor, já que excessos em recorrer à Justiça também representa um fator propulsor dos custos no caso brasileiro.

Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema que está sempre presente na pauta por diferentes questões e necessidades. Tem sido cada vez mais frequente o aumento das ações judiciais, seja na saúde suplementar ou no sistema público e é cada vez mais importante que o tema realmente seja debatido pelos diferentes agentes do setor.

Para se ter uma ideia, uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 631% no período entre 2011 a 2016. O levantamento ainda aponta que mais de 90% dos casos, o ganho de causa foi para quem entrou com a ação. Claro que os casos devem ser analisados independentemente, mas esse número expressivo impacta diretamente na sustentabilidade econômico-financeira dos setores de saúde. A judicialização é necessária sempre que o direito do cidadão é violado, mas pode-se observar um excesso de intervenções nos últimos anos.

Em linha com o alerta da necessidade de discussão sobre o tema, o ganhador do VII Prêmio IESS na categoria Direito foi o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”, desenvolvido por Bruno Araújo Ramalho no Mestrado da Escola de Direito do Rio de Janeiro da Fundação Getúlio Vargas (FGV). 

O trabalho buscou analisar o funcionamento do processo na definição do rol de procedimentos em um cenário de necessidade de informações específicas, incertezas, escassez de recursos ou soluções teóricas e interferências promovidas pelo Poder Legislativo e Judiciário que limitam as ações do agente regulador. Sendo assim, o objetivo foi compreender como as etapas da escolha são construídas e justificadas para realizar um diagnóstico mais preciso e construir propostas para o aperfeiçoamento do processo regulatório.

A pesquisa de Ramalho vai ao encontro do que temos falado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-cientifico para o melhor julgamento. Sabemos que as ações judiciais fazem parte do processo de impacto na saúde do indivíduo, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde coletiva.

Conheça melhor o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”. O Prêmio IESS tem foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Os dois melhores de cada categoria recebem prêmios e certificados.

Nesta sexta-feira (23), tivemos a honra de poder participar de um importante acontecimento na Câmara Municipal de São Paulo: a Sessão Solene de entrega da Salva de Prata ao Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura – COPEDEM. Essa honraria especial é concedida pelo legislativo a entidades que prestam relevantes serviços à sociedade paulistana.

A ocasião também contou com homenagem especial ao superintendente executivo do IESS Luiz Augusto Carneiro pelo fundamental papel no auxílio à formação de magistrados no país.

Importante parceiro, o Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura (COPEDEM) atua na preparação, formação e aperfeiçoamento de juízes de Direito. O órgão busca trocar experiências com entidades de diferentes campos de atividade em prol do desenvolvimento cultural das autoridades jurídicas no país por meio de um trabalho em conjunto.

É neste sentido que as duas entidades realizam periodicamente diferentes eventos voltados para o desenvolvimento do conhecimento e das habilidades em saúde suplementar de juízes e demais profissionais do Direito. 

Com o constante aumento da judicialização na saúde, estas ações tem o objetivo de ampliar o debate sobre importantes questões da área, como saúde pública geral e individual, intervenções do poder Judiciário nos contratos de planos de saúde, proteção dos idosos e portadores de deficiências, medicamentos off label, entre outros temas.

Este é um importante pilar de nossa atuação, buscando fornecer ferramentas para que o setor de saúde suplementar possa municiar os magistrados com informações para o correto embasamento técnico-científico no julgamento de diferentes casos.

Estamos planejando os próximos especiais aqui do Blog e queremos saber sobre qual assunto você gostaria de ler aqui. Portanto, decidimos abrir uma votação. Para participar é fácil, basta clicar no assunto. Assim que a página de confirmação abrir, pronto! Seu voto foi computado.
A votação é livre, então você pode participar quantas vezes quiser. 

Para essa primeira enquete, separamos 8 assuntos: 

Aplicação de TI no mercado de saúde suplementar

Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar

DRG e outros modelos de remuneração

Envelhecimento populacional

Judicialização da saúde

Novos produtos para a saúde suplementar

Planos odontológicos

Promoção da saúde

Se algum tema que você acha fundamental para o setor de saúde suplementar não estiver na lista, mande sua sugestão para o e-mail: [email protected]

Participe!

A judicialização da saúde é um dos temas mais abordados aqui no Blog e também pelos trabalhos da categoria Direito do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. 

Olhando o histórico de trabalhos vencedores nessa categoria é possível acompanhar como a questão tem sido tratada pelo setor, quais os pontos historicamente mais sensíveis nessa relação e, talvez mais importante, constatar que esses trabalhos, de excelente nível técnico, têm contribuído para o aperfeiçoamento do setor.

É curioso (e talvez preocupante) notar que alguns pontos se repetem. O trabalho vencedor desta categoria no I Prêmio IESS (edição 2011) “Planos de saúde: a harmonização dos interesses na relação de consumo”, de Marlus Keller Riani, já apontava para a necessidade de se ter mais transparência em assuntos relacionados a OPMEs. O assunto, como todos sabemos, culminou em um grande escândalo denunciado no programa Fantástico, da TV Globo, sobre a “máfia das Próteses”.

O trabalho vencedor do I Prêmio IESS também já indicava os benefícios de se migrar dos planos antigos (anteriores a lei nº 9.656/98), para os planos novos. O que permitiu uma relação mais harmônica entre os segurados e as operadoras, principalmente no que tange a redução de ações judiciais. Ainda hoje, os planos de saúde não regulamentados, que respondem por aproximadamente 10% do mercado, são os que têm maior incidência nos tribunais de todas as instâncias.

O Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar é a mais importante premiação de trabalhos acadêmicos com foco em saúde suplementar no Brasil.

Se você também tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, capaz de ajudar no aperfeiçoamento do setor, inscreva-se, gratuitamente, até 15 de setembro. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores trabalhos de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro.

Um dos temas mais sensíveis, na nossa opinião, a respeito da criação planos de saúde “populares” em discussão pelo Ministério da Saúde (já apresentados aqui no Blog), é o que envolve a judicialização. Por si só, esse ponto lança dúvidas e insegurança ao mercado, por não haver a certeza de que as regras serão efetivamente mantidas e cumpridas. 

O governo tem dito que pretende estabelecer legislação específica para esse produto. A ideia manifesta é a de que esses contratos possuam um rol de procedimentos mais específico e reduzido, com foco em exames e consultas.

A questão é que em situações de risco de vida, obviamente, o beneficiário poderá ingressar na Justiça requisitando coberturas, principalmente internações e até tratamentos não previstos em contrato. Quem não consegue compreender essa atitude de até desespero? E quem pode julgá-la?

O Judiciário, por sua vez, preocupado em garantir que vidas sejam salvas e que se preserve a dignidade da pessoa humana, poderá impor decisões que não encontram amparo na legislação e nem nos contratos. O impasse está instaurado e o risco é real. Se materializada a hipótese, quebra-se o princípio do mutualismo que rege qualquer seguro e, obviamente, também a saúde suplementar. Instaura-se um desastre sistêmico: o interesse individual prevalecendo sobre o coletivo.

Significa dizer, então, que, por isso, uma boa ideia deve ser abandonada? Acreditamos que não. Deve-se buscar um entendimento prévio entre operadoras, governo, prestadores de serviços de saúde, agências reguladoras, Ordem dos Advogados do Brasil, Judiciário e, principalmente, beneficiários/consumidores sobre as regras e coberturas e deixar absolutamente explícito o que deve ser feito, sem margem para interpretações. Pode parecer utópico, mas deve-se sim ambicionar a busca do “instrumento jurídico perfeito” e o estabelecimento de um pacto de boa-fé entre as partes.

O Grupo de Trabalho instituído pelo Ministério da Saúde para debater o tema é um grande avanço democrático e pode criar um arcabouço técnico capaz de construir bem a proposta. O que surpreende é a decisão de organizações que se dizem defensoras dos direitos dos consumidores, algumas atuantes como associações e que dependem das mensalidades pagas por seus associados, se recusarem a sequer discutir o assunto. Sem dedicar qualquer esforço para construir consensos, assumem como verdade que a proposta é inconstitucional e tecnicamente ineficaz.

O plano de saúde é o terceiro maior desejo do brasileiro, depois da educação e da casa própria. A maior parte daqueles que não possuem o benefício, o considera “muito importante” e alega que não contrata um plano de saúde porque os valores estão acima de suas condições financeiras. O beneficiário do plano não abdica do SUS, mas, não resta dúvidas, o plano alivia muito as demandas pelos serviços públicos de saúde. 

Não se dispor a construir uma proposta conjunta significa, portanto, optar pelo litígio, pela judicialização. Cabe àqueles que querem construir o consenso ter atenção a esse risco e atuar, preventivamente, para mitigá-lo.