A participação mais ativa do beneficiário de plano de saúde no controle e promoção do seu próprio bem-estar é algo fundamental. Trazer o indivíduo para perto e promover sua atuação nas decisões relacionadas ao uso do plano é uma das bandeiras que sempre defendemos. Afinal, municiar o paciente de informações e fazer com que ele seja parte ativa em todo o processo traz maior racionalidade do uso dos serviços de saúde.

Como apontamos em diferentes momentos, esse é um dos pilares dos planos com coparticipação e franquia anual. Esses modelos têm sido repercutidos pela imprensa e sociedade nesta semana por conta da medida em análise final por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que prevê a melhor regulamentação de novos produtos para o setor, como mostramos aqui.

Previstas desde 1998, as modalidades de franquia e coparticipação ainda carecem de regras específicas para maior utilização. Se os planos com coparticipação têm apresentado leve aumento nos últimos anos, isso não pode ser afirmado no que diz respeito ao modelo de franquias, que ainda não é adotado na prática. 

Como mostramos, amplamente utilizados em sistemas internacionais de saúde, estas modalidades podem fazer com o que o beneficiário seja mais consciente no uso de seu plano de saúde evitando procedimentos desnecessários  e mais criterioso com os diferentes serviços.

Para se ter uma ideia, estudo publicado na 13° Boletim Científico IESS mostrou que a expansão de novas modalidades de planos nos Estados Unidos representou uma redução entre 5% e 15% no total de despesas com saúde em comparação aos planos tradicionais. Para o sistema norte-americano, isso significa economia de US$ 57 bilhões ao ano.

Com diferentes iniciativas para aproximar o beneficiário da gestão de sua própria saúde, como o projeto “Sua Saúde: Informe-se e Faça Boas Escolhas”, a melhor regulação desses produtos representará novo avanço por parte do órgão regulador no anseio do empoderamento do beneficiário.

Fica, portanto, o desafio. É importante a correta e maciça comunicação sobre as novidades ao consumidor para que ele saiba não só os custos dos diferentes procedimentos e como isso influencia na sua mensalidade, mas também sobre os benefícios dos procedimentos para a sua saúde. 

Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática.

Finalmente, o setor de saúde suplementar começa a tomar medidas e apresentar alternativas que já apontamos há algum tempo. Como já aconteceu muitas vezes ao longo de nossos 11 anos de trabalho em prol do aperfeiçoamento do setor, ficamos bastante contentes em ver as sementes de assuntos importantes que plantamos e regamos por um tempo considerável começarem a ganhar visibilidade.

Noticiada hoje pelo jornal O Estado de S.Paulo, a reportagem intitulada “Plano de saúde poderá ter uma franquia com o mesmo valor da mensalidade” destaca a regulamentação que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está avaliando para o ingresso de novas modalidades no mercado. A medida em análise poderá ser uma importante aliada para a garantia da sustentabilidade do segmento, ameaçada pelo atual modelo de gerenciamento dos custos e produtos do setor de saúde suplementar. 

A norma prevista para publicação até junho traz melhor regulamentação de novos produtos para o setor, como a adoção de franquia e coparticipação (modelo em que o cliente arca com uma parcela dos custos do procedimento médico realizado por meio do plano de saúde). Presumidas desde 1998, as duas modalidades ainda carecem de regras específicas para maior utilização. Visando fomentar esse debate e apresentar casos de sucesso com esse modelo, produzimos um especial com cinco posts aqui no Blog, nos dias  22/8, 23/8, 24/8, 25/8 e 26/8 de 2016. 

As vantagens desse tipo de plano foram amplamente debatidas durante o Seminário internacional "Novos produtos para saúde suplementar", também apresentado aqui no Blog. Vale rever a palestra do vice-presidente Global Health Actuary da Swiss Re, Ronaldo Ramos, sobre a experiência internacional nesse sentido.

O estudo “Efeito da coparticipação no número de consultas médicas eletivas em modelos dinâmicos de contagem”, vencedor do 2º lugar na categoria Economia do VI Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar (e também já apresentado aqui é outra referência importante.

Como apontado na matéria do jornal O Estado de S. Paulo, países que adotam outros produtos na saúde suplementar apresentaram redução de até 30% na mensalidade do plano com a “divisão de custos” com o cliente. Logo, parece lógico que o setor precisa repensar a regulação para estimular a adoção de novos produtos, saída para conter a escalada dos custos e ampliar o acesso dos brasileiros à saúde suplementar.

Gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores da volumosa cadeia de saúde suplementar faz parte da nossa premissa de busca pela máxima eficiência do setor. Ficamos orgulhosos em perceber que nossos diferentes esforços nessa busca têm surtido efeito com os agentes do segmento. Esperamos conseguir perceber as mudanças em prol da perenidade do sistema de saúde.

Para entender melhor sobre a importância de novos produtos para o setor, confira as publicações abaixo ou acesso nossa área temática.

Abertura do seminário internacional - apresentação de Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS

Como as empresas que contratam planos de saúde enfrentam os custos crescentes – apresentação de Cesar Lopes, líder de Saúde e Benefícios em Grupo da Willis Towers Watson

Planos com conta de poupança de saúde e franquias anuais para financiar a assistência médica – apresentação de Ronaldo Ramos, vice-presidente Global Health Actuary da Swiss Re

Perspectiva - apresentação de Denise Horato, diretora de RH da Roche Farma Brasil

Planos de saúde com conta de poupança e franquias anuais na roche – apresentação de Bev Beaudreault, Senior Director of Benefits of US Roche and Genentech

Contas de poupança para gastos com saúde e planos de franquia anual: um novo modelo de plano de saúde – estudo do IESS

A decisão de que os funcionários dos Correios devem pagar mensalidade e coparticipação do Plano de saúde, tomada pelo Tribunal Superior do Trabalho (TST) esta segunda-feira (12/03), é um importante indicativo da necessidade de aproximar os beneficiários da gestão dos recursos de saúde.

Segundo o acórdão (decisão colegiada do tribunal), os Correios podem cobrar de seus colaboradores – tanto ativos quanto aposentados – uma contraprestação mensal para que continuem se beneficiando do Postal Saúde, o plano de saúde da empresa. O valor cobrado de cada colaborador, descontado direto na folha de pagamento, irá variar de acordo com o salário. O porcentual mínimo é de 2,5% dos rendimentos para servidores que recebem até R$ 2,5 mil, e o máximo é de 4,4% para aqueles que recebem mais de R$ 20 mil. Além disso, o TST também decidiu pela cobrança de 60% desse valor para estender o benefício para cônjuges dos servidores e 35% para cada filho. Os pais e mães dos funcionários do correio continuam no plano ao menos até 31 de julho de 2019 sem que o funcionário tenha que pagar qualquer contraprestação. 

Assim, uma servidora com salário de R$ 2,5 mil, marido e um filho, teria um desconto em folha de R$ 121,88 (R$ 62,50 correspondente a 2,5% de seu salário + R$ 37,50 referente a 60% do valor pago pela servidora para que o cônjuge também tenha direito ao benefício + R$ 21,88 referente a 35% do valor pago pela servidora para que o filho também tenha direito ao benefício).

Além disso, o TST definiu o teto da coparticipação em 30%, sendo que o desconto mensal na folha de pagamento não pode ser superior a 5% dos rendimentos e nem se estender para internações. A decisão está em linha com práticas adotadas em outros países para evitar os chamados gastos catastróficos em saúde, que já apresentamos aqui no Blog.

A questão mais importante, contudo, é a sustentabilidade econômico-financeira que a decisão deve permitir ao plano de saúde e aos Correios como um todo. De acordo com dados da instituição, os Correios contam, hoje, com 140 mil funcionários (108 mil na ativa e 32 mil aposentados). Considerando também os dependentes (cônjuges, filhos, pais e mães), o Postal Saúde assiste 400 mil vidas ou cerca de 1,3% dos beneficiários de planos médico-hospitalares. Sem cobrar mensalidade pelo plano, os Correios tiveram uma despesa assistencial de R$ 1,8 bilhão em 2017.  Montante que impactou diretamente seu faturamento. A empresa registrou, em 2017, prejuízo de R$ 1,5 bilhão. Ou seja, a medida visou buscar a sustentabilidade tanto dos correios quanto do plano de saúde de seus funcionários 

O caso é um importante modelo a ser analisado pelo setor e um alerta para que as operadoras de planos de saúde (OPS), empresas contratantes de planos de saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) repensem a questão da coparticipação e sua importância para a sustentabilidade do setor.

Ontem (26/2), o jornal Folha de Pernambuco publicou uma reportagem destacando que 77% dos brasileiros não tem plano de saúde. A reportagem destaca que o custo de manter o plano é o principal fator para os brasileiros não contarem com o benefício, de acordo com pesquisa do SPC Brasil e da Câmara Nacional dos Dirigentes Lojistas (CNDL). 

O resultado está em linha com aqueles que destacamos na pesquisa IESS/Ibope realizada ano passado, que indicou que o plano de saúde é o terceiro maior desejo da população, atrás da casa própria e de educação, e que o principal motivo para não ter o plano, apontado por 78% dos não beneficiários, é justamente o custo do plano.

Outro dado interessante apontado pela pesquisa do SPC e da CNDL é que entre os não beneficiários, 25% pagam do próprio bolso para ter assistência privada quando precisam de serviços de saúde, para não depender do SUS. O resultado é 10 pontos porcentuais superior ao encontrado na pesquisa IESS/Ibope do ano passado.

O que mais chama atenção na reportagem, contudo, é o depoimento do “comerciante Rener Rufino, de 30 anos, que está há oito meses sem plano de saúde: ‘Passei um ano pagando plano de saúde, mas desisti porque utilizava pouco e era muito caro. Eu acho que o valor cobrado pelas empresas deveria ser de acordo com o uso’”.

Como já temos destacado, além dos “planos populares”, parece lógico que o setor precisa repensar a regulação para planos com coparticipação. Uma das saídas que defendemos não apenas para reduzir os custos de acesso aos planos de saúde e auxiliar três quartos dos brasileiros a realizar um de seus maiores desejos, mas também para trazer o beneficiário mais para perto da gestão do benefício.

Para entender um pouco mais sobre a questão da coparticipação e seu papel no futuro do setor, recomendamos a leitura do trabalho “Efeito da coparticipação no número de consultas médicas eletivas em modelos dinâmicos de contagem”, de Wescley de Freitas Barbosa, vencedor do 2º lugar na categoria Economia do VI Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. Também já apresentado aqui no Blog.

A coparticipação em planos de saúde é uma das saídas que defendemos para trazer o beneficiário mais para perto da gestão do benefício e seus custos. Como já apontamos em diversas vezes aqui no Blog, por exemplo, ao apresentarmos os planos de saúde com poupança e franquia anual. 

O assunto também é o foco do trabalho “Efeito da coparticipação no número de consultas médicas eletivas em modelos dinâmicos de contagem”, de Wescley de Freitas Barbosa, vencedor do 2º lugar na categoria Economia do VI Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. 

Confira, a seguir, nossa conversa com Barbosa e não deixe de inscrever gratuitamente, até 31 de outubro, seu trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado) com foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro deste ano.

Blog do IESS - O que te motivou a pesquisar este tema? 

Wescley de Freitas Barbosa - A pesquisa teve como objetivo compreender os fatores que influenciam a quantidade de consultas médicas eletivas realizadas e assim contribuir para subsidiar as tomadas de decisões e a gestão do setor, pois a diferença na utilização entre serviços pode refletir em diversos fatores além dos custos como, por exemplo, o perfil dos usuários que as compõem. Ao identificarmos de forma mais precisa o efeito da taxa de coparticipação permitimos o melhor planejamento o que, em média, proporciona ganhos de eficiência para o setor e de satisfação para os usuários. 

Blog - Você acredita que explorar a coparticipação nos planos de saúde seja uma alternativa para garantir a sustentabilidade do setor?

Barbosa – Acredito que a taxa de coparticipação torna os usuários cientes dos custos da utilização das consultas médicas e proporciona, consequentemente, ganhos de eficiência. Mais opções de planos com coparticipação poderiam colaborar para a sustentabilidade da saúde.

Blog - Como conheceu e como foi a participação no Prêmio IESS? 

Barbosa - Conheci o prêmio IESS por meio da leitura de seus trabalhos técnicos-científicos. Passei a acompanhar suas publicações nas redes sociais e, posteriormente, fiquei sabendo da existência da premiação, que enxergo como uma grande oportunidade de visibilidade.

Blog - Em sua opinião, qual a importância do Prêmio no incentivo à pesquisa nacional? 

Barbosa - Sem dúvida é de extrema importância tanto para promoção de novas pesquisas quanto para divulgação e reconhecimento das já existentes. Avalio que a participação de membros de organizações nacionais e internacionais no evento demonstra que a visibilidade dada aos trabalhos premiados é muito significativa.

“Chegamos ao fundo do poço”. As palavras do presidente da ANS, José Carlos Abraão, marcaram o tom do debate, importante e de altíssimo nível, no seminário “Tecnologia na Saúde Suplementar”, que realizamos ontem (28/9) durante o HIS. A questão central? Os custos do setor estão muito elevados e o sistema de saúde terá que mudar para assegurar sua sustentabilidade. 

Claro, o momento econômico do Brasil é complicado (para dizer o mínimo) e estamos passando por um período de redução do total de beneficiários (como já apontamos aqui no Blog), mas os custos de incorporação de novas tecnologias são, de acordo com os debatedores do evento, a principal ameaça a perenidade do sistema de saúde.

De acordo com o superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, os gastos assistenciais e as receitas do setor praticamente se igualam. “Há uma margem de apenas 0,32%, o que limita a capacidade de investir e significa que a incorporação de novas tecnologias precisa ser feita com muito cuidado, ao risco de comprometer a sustentabilidade do sistema de saúde”, alerta.

“O dinheiro acabou”, corrobora André Martins, diretor executivo da Accenture. “Mas há formas de melhorar a eficiência dos sistemas de saúde utilizando Tecnologia da Informação”, completa. Martins e os demais debatedores do evento concordam que o problema não é a incorporação de novas tecnologias em si, mas a falta de critérios (especialmente de análises de custo-efetividade) para sua adoção.

O prontuário eletrônico do paciente (PEP) foi citado como uma tecnologia que poderia auxiliar na contenção de gastos (leia mais sobre o assunto). Além de auxiliar no combate a desperdícios, evitando que exames sejam pedidos múltiplas vezes por médicos diferentes, por exemplo, ele tende a melhorar a qualidade do atendimento, uma vez que, em um só local, reúne e compartilha o histórico médico do paciente entre todos os profissionais envolvidos em seu cuidado. Uma aplicação relativamente simples de tecnologia que, de acordo com Luiz Ortiz, diretor de tecnologia da Orizon, acrescenta “transparência, capacidade de gestão de recursos e ganhos de eficiência aos processos diários”. Contudo, hoje, não contamos nem mesmo com um modelo de consenso para o PEP ou uma regulamentação para o uso da tecnologia. 

“O cobertor está curto”, reforça Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge. “O sistema está caminhando para um colapso e com a atual margem de lucro (0,32%), não vai sobreviver.” Para evitar a previsão do executivo, há algumas alternativas. 

Para Hans Dohmann, diretor de Gestão de Saúde da Amil, a solução envolve introduzir novos modelos de remuneração para os prestadores de serviço em saúde e trazer os beneficiários de planos de saúde para o debate. “As decisões estão na mão do beneficiário, mas ele não tem consciência disso”, destaca. Uma visão compartilhada por Thiago Ramos, superintendente técnico da CRC Gama Saúde. “A gente fala muito de empoderamento dos beneficiários de planos de saúde, mas falta, como falou Garrincha, ‘combinar com os russos’. Falta trazer o beneficiário efetivamente para o jogo e dar as ferramentas que lhe permitam escolher qual o melhor prestador de serviço para cuidar de sua saúde.” Uma boa forma de fazer isso seria com os planos de conta poupança e franquia anual, já apresentado aqui no Blog.

A boa notícia é que a ANS já está trabalhando com essa ideia e, inclusive, estudando formas de premiar operadoras e beneficiários que mostrarem comportamentos mais conscientes na utilização dos recursos de saúde. “Chegamos ao fundo do poço e, agora, precisamos rever todos os processos, inclusive o modelo de coparticipação”, assume Abraão.

É bom ver que o setor está se articulando para garantir a perenidade do sistema de saúde.

No Estado norte-americano de Connecticut, as seguradoras comercializam, desde 2011, a modalidade de seguro saúde baseado em valor (value-based health insurance). Uma análise a partir da experiência desses planos é um dos destaques da última edição do Boletim Científico do IESS.

O modelo de plano baseado em valor combina coparticipação com o valor clínico da assistência. Logo, “a coparticipação é reduzida ou eliminada para tratamentos que apresentam fortes evidências quanto à sua capacidade de melhorar os resultados clínicos e de aumentar a eficiência do sistema de saúde”.

O estudo mostrou que a proporção de pessoas que tiveram consultas preventivas aumentou em 13,5 pontos porcentuais (p.p.) no primeiro ano do novo sistema, e 4.8 p.p. no ano seguinte, na comparação entre beneficiários do seguro baseado em valor em relação aos beneficiários de seguro de saúde tradicional. Outra constatação foi a do crescimento da probabilidade de realizarem consultas médicas entre a população de doentes crônicos. As taxas foram de 1,6 p.p. no primeiro ano e 1,2 p.p. no segundo ano.

A mostra estudada para esse documento foi formada pelos dados de sinistros de seguro saúde para empregados de empresas no estado de Connecticut e seus dependentes (64.165 pessoas, ao todo). Os beneficiários– com idades entre 18 e 64 anos-  foram acompanhados no período de primeiro de julho de 2010 a 30 de junho de 2013. 

Os pesquisadores manifestaram que os estudos não são conclusivos. Entretanto, fica bastante claro, a nosso ver, que incentivos econômicos corretos podem estimular os beneficiários a seguirem com mais rigor os tratamentos e, principalmente, terem mais cuidado com a saúde.