Para bem e para o mal, falar em Direito no campo da saúde suplementar é mais corriqueiro do que deveria – e do que gostaríamos. Pilar importante do setor de saúde em âmbito global, a legislação deve garantir segurança jurídica para as diferentes partes envolvidas, sejam pacientes, operadoras, prestadores de serviços e demais envolvidos. Portanto, cabe ao Judiciário, em um grande número de vezes, reparar possíveis equívocos e aparar pontas soltas na regulação criada pelo Poder Executivo. 

A Lei nº 9.656/98, conhecida como “Lei dos Planos de Saúde”, acaba de completar 20 anos e exige uma reflexão por partes dos agentes tomadores de decisão no país. Entender e reconhecer as especificidades da saúde suplementar é fundamental para que se pensem ferramentas necessárias para garantir a sua perenidade, ameaçada por diversos fatores.

Um desses fatores é exatamente o enorme grau de judicialização que envolve as relações do segmento. À vista disso, esse é um ano de enorme relevância e particular desafio para o Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar, que chega à sua oitava edição. 

Enxergo a premiação com especial interesse e entusiasmo. Já são anos à frente da avaliação dos trabalhos concorrentes e percebendo a contribuição da premiação para o desenvolvimento de instrumentos que auxiliam o desenvolvimento das práticas judiciais no campo da saúde.

De um lado, a natureza dos trabalhos representa, por si só, importante matéria para o municiamento do setor na melhor tomada de decisão. Temas caros aos diferentes agentes, interessados e envolvidos: regulação do setor, direito do consumidor, equilíbrio dos interesses entre os partícipes, discricionariedade judicial, unimilitância médica e a concorrência, regulamentação das relações contratuais entre tantos outros assuntos relevantes.

Por outro lado, a capilaridade e abrangência da divulgação por meio dos diferentes canais do IESS representa ainda maior estímulo à produção científica voltada para a saúde suplementar no país e faz com que os premiados sejam incorporados à prestigiosa gênese de estudos do Instituto.

Experimentando, como todos os setores econômicos, uma crise a partir de 2014, a saúde suplementar viu, de lá para cá, o constante encolhimento do número de beneficiários nos planos de saúde, que começa a ser revertida a passos lentos. Este ano é, portanto, um fundamental ponto de mudança para todo o segmento e esperamos que os trabalhos inscritos no VIII Prêmio IESS possam refletir esta preocupação. 

A criação da Lei nº 9.656/98 e da ANS foram fundamentais para o desenvolvimento da saúde suplementar no país e seu impacto para a estruturação do segmento deve ser celebrado e reconhecido. Não se deve, contudo, perder de vista que essas duas décadas serviram para dar mais clareza aos desafios do segmento e a necessidade urgente de revisão e atualização do marco regulatório. 

Esperamos que as amplas contribuições para o Judiciário possam se repetir na premiação desse ano para que as diferentes análises, experiências, conclusões e ferramentas expostas nos trabalhos de pós-graduação sirvam de sementes para novas formas de regulação que garantam a sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil.

Luiz Felipe Conde

Advogado sócio do escritório Conde & Advogados e avaliador da categoria Direito

As inscrições para o Prêmio IESS e para exibição do pôster são gratuitas e vão até 15 de setembro. Mas atenção, só é possível inscrever um trabalho por candidato. Veja o regulamento completo.

A Judicialização é um tema constante entre nossas publicações exatamente por sua importância e reflexos em todo o sistema de saúde mundial e no caso brasileiro. Gerar subsídios para a melhor tomada de decisão por parte do Judiciário é um pilar representativo da nossa atuação, buscando municiar os magistrados com informações para o correto embasamento técnico-científico no julgamento de diferentes casos.

Essa atuação passa pela divulgação de estudos e pesquisas, eventos e parcerias que ampliem o debate sobre importantes questões da área, como saúde pública geral e individual, intervenções do poder Judiciário nos contratos de planos de saúde, medicamentos off label, entre outros temas.

Uma de nossas ações nesse sentido é por meio do Prêmio IESS, que alcança sua oitava edição nesse ano. Em linha com o alerta da necessidade de discussão sobre o tema, o ganhador do VII Prêmio IESS na categoria Direito foi o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”, desenvolvido por Bruno Araújo Ramalho no Mestrado da Escola de Direito do Rio de Janeiro da Fundação Getúlio Vargas (FGV).

Confira, a seguir, nossa conversa com Ramalho sobre a importância do Prêmio IESS e a visibilidade que a premiação deu a seu trabalho, e não deixe de inscrever gratuitamente, até 15 de setembro, seu trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado) com foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Veja o regulamento completo. 

Os dois melhores de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro deste ano. A edição desse ano conta com uma novidade. A cerimônia de entrega também terá espaço para exibição de pôsteres de trabalhos a nível de graduação e pós-graduação. Se a tese ou dissertação gerou um artigo, ele pode ser inscrito nessa categoria. Os pôsteres não concorrem aos prêmios.

Blog do IESS - Sobre o que é a pesquisa premiada?

Bruno Ramalho - O objetivo da pesquisa foi investigar, em caráter exploratório, quais são os diferentes aspectos que influenciam (ou limitam) o processo decisório e a justificação das normas sobre o "rol de procedimentos e eventos em saúde". Após uma análise de conteúdo baseada nos registros existentes no sítio eletrônico da ANS sobre reuniões do COSAÚDE e do Grupo de Trabalho do rol (GT Rol 2013), os pontos mais relevantes foram discutidos à luz da literatura que versa sobre processo decisório em regulação e sobre a teoria da motivação administrativa.

Blog - Como surgiu o interesse pela premiação?

Ramalho - Sempre acompanhei os estudos técnicos e científicos produzidos pelo IESS. Os temas são muito interessantes e apresentam excelente qualidade técnica. Quando soube do prêmio anual oferecido pelo Instituto, tive interesse em submeter a minha dissertação de mestrado, já que o objeto pesquisado se adequava ao edital para a categoria "Direito". 

Agradeço o reconhecimento dado ao meu trabalho e, mais uma vez, parabenizo o IESS pela excelência dos artigos e dos textos para discussão (TDs) que são disponibilizados a partir do website.

Blog - Em sua opinião, qual a importância do prêmio no incentivo à pesquisa nacional?

Ramalho - Ao premiar trabalhos adstritos à seara da saúde suplementar, cria-se um significativo incentivo para o enriquecimento da literatura acadêmica disponível. Considerando que parcela significativa da população brasileira é atendida pela saúde suplementar, trata-se de uma importante fonte de conteúdo para aqueles que atuam no setor privado e para aqueles que planejam as políticas públicas em saúde.   

Blog - E como foi a recepção do trabalho em sua área de atuação após a premiação?

Ramalho - O trabalho traz alguns dados importantes sobre a evolução do processo decisório e sobre o acervo de informações veiculadas pelas consultas públicas desde as primeiras resoluções sobre o rol. Como foi relatado por alguns colegas que tiveram contato com o trabalho, isso permitiu conhecer algumas informações interessantes sobre a trajetória evolutiva da instituição regulatória.

Falamos aqui recentemente sobre o projeto Desafios da Nação, desenvolvido pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) que traz uma série de medidas para o Brasil alcançar o desenvolvimento sustentável. O documento traz um plano de ação vinculado a uma agenda internacional com diferentes conceitos. Uma das questões apontadas pelo projeto é velha conhecida e tema constante dos debates em saúde.

 O documento afirma que a judicialização no sistema de saúde brasileiro é um empecilho ao seu bom funcionamento, como já apontamos aqui. Para o Ipea, “A judicialização acontece a partir de uma interpretação do direito de acesso a todos os bens e serviços de saúde", diz o texto. "O problema é que, em contraposição à política pública de saúde, a decisão judicial é geralmente motivada pelo benefício individual, e, assim, perde-se de vista o bem-estar social. Na judicialização, não são consideradas as necessidades da sociedade em seu conjunto e não se cogita uma política de prioridade para essas circunstâncias", completa.

Para minimizar o impacto de ações judiciais nos sistemas de saúde, o documento sugere que sejam buscadas "políticas que permitam ao Judiciário um melhor entendimento da integralidade e a consequente tomada de decisão alinhada com os princípios definidos por meio da política nacional de incorporação tecnológica". 

Para se ter uma ideia, uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 631% no período entre 2011 a 2016. O trabalho mostra que em mais de 90% dos casos, o ganho de causa foi para quem entrou com a ação. 

O documento Desafios da Nação vai ao encontro do que temos falado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-científico para o melhor julgamento. Sabemos que a busca por direitos por meio da justiça faz parte das relações na sociedade, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde em todo o país. 

Para a elaboração do documento, foram realizadas 32 oficinas temáticas sobre os 16 temas abordados no projeto, que inclui reformas estruturais em diferentes áreas, como saúde, risco regulatório, pesquisa e inovação, entre outros. Ao todo, 40 pesquisadores do Ipea e 37 especialistas externos foram envolvidos na elaboração da publicação.

Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema cada vez mais recorrente e presente na pauta por diferentes razões e necessidades. O crescente aumento das ações judiciais tanto no sistema público quanto privado faz com que, de tempos em tempos, sejamos impactados com notícias e novas informações sobre o tema. 

Consequentemente, essa alta preocupa os diferentes agentes e participantes dos setores de saúde. Não é para menos, no último ano, o reajuste mensalidades, por exemplo, liderou o ranking de reclamações no Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor). E é exatamente esse tipo de reclamação que tem gerado reações dos órgãos do setor. 

Mesmo sem a divulgação do valor para reajuste nesse ano por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nesta semana, o Idec ingressou na Justiça com uma Ação Civil Pública pedindo a suspensão do reajuste de contratos individuais de planos de saúde para o período 2018-2019. Na ação, o Instituto pede que, além da suspensão, seja estabelecida uma nova metodologia para o cálculo do aumento das mensalidades, por meio de consulta pública. Até que isso não seja feito, sugere que as mensalidades sejam atualizadas apenas pela variação da inflação.

Por meio de nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) afirmou considerar despropositada a ação, já que a medida coloca em risco a sustentabilidade do setor e ameaça a saúde de milhões de brasileiros. "Os reajustes estão estipulados na Lei 9.656/1998 e uma ação destinada a suspender tais mecanismos não deve prosperar. A regulamentação do setor é um instrumento balizador e deve ser respeitada, como forma de proporcionar segurança jurídica tanto ao consumidor quanto às operadoras", afirma a entidade.

Segundo dados da ANS, no ano de 2017, para cada R$ 100 recebidos pelos planos de saúde de assistência médico-hospitalar, R$ 98,80 são gastos com com despesas assistenciais, administração, comercialização, impostos e outros operacionais, ou seja, apenas R$ 1,20 são arrecadados pela operadora. Outro ponto que merece atenção é que o Índice Geral de Reclamações, da ANS, que mostra o comportamento das operadoras no atendimento aos beneficiários, aponta que em março de 2018, apenas 5,2% era sobre mensalidade.

Não é preciso reafirmar que o reajuste – que explicamos melhor aqui – também não é positivo para as empresas do setor, já que pode representar a perda de capacidade de pagamento por parte do beneficiário, mudança do tipo de plano ou de operadora ou ainda abdicar da saúde suplementar.

O jornal Gazeta do Povo divulgou nesta semana uma importante reflexão acerca dos planos com franquia e coparticipação. Melissa Kanda, advogada especializada em Direito Médico e à Saúde, mostrou como funcionam as novas modalidades de planos, o que muda com sua aplicação e os benefícios que podem trazer para o sistema de saúde e aos beneficiários.

A autora lembra, como explicamos aqui, que o beneficiário paga o valor dos procedimentos realizados até o limite da franquia contratada e, atingido o valor anual, a operadora passa a arcar com as despesas do paciente. 

Prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde 1998, por meio da Resolução Consu n. 8., as duas modalidades ainda carecem de regras específicas para sua maior utilização. A medida em análise poderá ser uma importante aliada para a garantia da sustentabilidade do segmento, ameaçada pelo atual modelo de gerenciamento dos custos e produtos do setor de saúde suplementar.

A especialista lembra, conforme mostramos, que a ANS esclareceu que os planos atuais permanecem inalterados, a não ser que o consumidor opte pela troca – os planos com franquia e coparticipação são apenas novas opções que o beneficiário terá na hora da contratação. Vale lembrar que há uma série de exames e procedimentos que poderão ser isentos de qualquer cobrança, como aqueles que visam a promoção de saúde, prevenção de doenças ou ainda no caso de problemas crônicos. 

Como lembra a advogada, somente 1/4 da população brasileira tem acesso aos planos privados e, tanto o setor público quanto o privado tem enfrentado diversos problemas nos últimos anos como, por exemplo, a tendência global de alta dos custos em saúde e relacionados com causas velhas conhecidas, como aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, avanços tecnológicos, envelhecimento populacional e outros fatores. Melissa reafirma que diversos envolvidos tem sua parcela de responsabilidade nesse processo. “O paciente que usa indiscriminadamente o plano porque não confia nos profissionais. O médico que solicita exames em excesso porque quer maior segurança diagnóstica. O hospital que sobretaxa materiais e medicamentos porque é mal remunerado na hotelaria”, analisa a especialista.

O artigo também lembra uma questão recente e bem específica do caso brasileiro: a judicializacão. Para a especialista, há muitos abusos por parte dos consumidores. “[Os beneficiários] partem para a justiça para pedir ‘tudo’ às operadoras, mesmo cientes de que não existe cobertura contratual”, afirma.

Portanto, a aceitação de novos produtos na saúde suplementar e sua consequente disseminação estão diretamente relacionados com o aperfeiçoamento do setor. A divisão das responsabilidades entre paciente, médicos, hospitais e operadoras tende a ampliar o acesso à saúde de qualidade e, consequentemente, a promoção do bem-estar para novos grupos de brasileiros.

Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática.

Quem acompanha informações sobre o setor de saúde sabe que a Judicialização é um tema que está sempre presente na pauta por diferentes questões e necessidades. Tem sido cada vez mais frequente o aumento das ações judiciais, seja na saúde suplementar ou no sistema público e é cada vez mais importante que o tema realmente seja debatido pelos diferentes agentes do setor.

Para se ter uma ideia, uma pesquisa feita pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) mostra que só no Estado de São Paulo as ações judiciais contra planos de saúde aumentaram mais de 631% no período entre 2011 a 2016. O levantamento ainda aponta que mais de 90% dos casos, o ganho de causa foi para quem entrou com a ação. Claro que os casos devem ser analisados independentemente, mas esse número expressivo impacta diretamente na sustentabilidade econômico-financeira dos setores de saúde. A judicialização é necessária sempre que o direito do cidadão é violado, mas pode-se observar um excesso de intervenções nos últimos anos.

Em linha com o alerta da necessidade de discussão sobre o tema, o ganhador do VII Prêmio IESS na categoria Direito foi o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”, desenvolvido por Bruno Araújo Ramalho no Mestrado da Escola de Direito do Rio de Janeiro da Fundação Getúlio Vargas (FGV). 

O trabalho buscou analisar o funcionamento do processo na definição do rol de procedimentos em um cenário de necessidade de informações específicas, incertezas, escassez de recursos ou soluções teóricas e interferências promovidas pelo Poder Legislativo e Judiciário que limitam as ações do agente regulador. Sendo assim, o objetivo foi compreender como as etapas da escolha são construídas e justificadas para realizar um diagnóstico mais preciso e construir propostas para o aperfeiçoamento do processo regulatório.

A pesquisa de Ramalho vai ao encontro do que temos falado sobre a necessidade de magistrados receber municiamento para o correto embasamento técnico-cientifico para o melhor julgamento. Sabemos que as ações judiciais fazem parte do processo de impacto na saúde do indivíduo, mas é importante que o direito individual não se sobreponha ao direito coletivo, gerando prejuízos à saúde coletiva.

Conheça melhor o trabalho “Processo decisório e motivação no âmbito das normas sobre o ‘rol de procedimentos e eventos em saúde’: uma análise exploratória”. O Prêmio IESS tem foco em saúde suplementar nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. Os dois melhores de cada categoria recebem prêmios e certificados.

Nesta sexta-feira (23), tivemos a honra de poder participar de um importante acontecimento na Câmara Municipal de São Paulo: a Sessão Solene de entrega da Salva de Prata ao Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura – COPEDEM. Essa honraria especial é concedida pelo legislativo a entidades que prestam relevantes serviços à sociedade paulistana.

A ocasião também contou com homenagem especial ao superintendente executivo do IESS Luiz Augusto Carneiro pelo fundamental papel no auxílio à formação de magistrados no país.

Importante parceiro, o Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura (COPEDEM) atua na preparação, formação e aperfeiçoamento de juízes de Direito. O órgão busca trocar experiências com entidades de diferentes campos de atividade em prol do desenvolvimento cultural das autoridades jurídicas no país por meio de um trabalho em conjunto.

É neste sentido que as duas entidades realizam periodicamente diferentes eventos voltados para o desenvolvimento do conhecimento e das habilidades em saúde suplementar de juízes e demais profissionais do Direito. 

Com o constante aumento da judicialização na saúde, estas ações tem o objetivo de ampliar o debate sobre importantes questões da área, como saúde pública geral e individual, intervenções do poder Judiciário nos contratos de planos de saúde, proteção dos idosos e portadores de deficiências, medicamentos off label, entre outros temas.

Este é um importante pilar de nossa atuação, buscando fornecer ferramentas para que o setor de saúde suplementar possa municiar os magistrados com informações para o correto embasamento técnico-científico no julgamento de diferentes casos.

A judicialização da saúde é um dos temas mais abordados aqui no Blog e também pelos trabalhos da categoria Direito do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar. 

Olhando o histórico de trabalhos vencedores nessa categoria é possível acompanhar como a questão tem sido tratada pelo setor, quais os pontos historicamente mais sensíveis nessa relação e, talvez mais importante, constatar que esses trabalhos, de excelente nível técnico, têm contribuído para o aperfeiçoamento do setor.

É curioso (e talvez preocupante) notar que alguns pontos se repetem. O trabalho vencedor desta categoria no I Prêmio IESS (edição 2011) “Planos de saúde: a harmonização dos interesses na relação de consumo”, de Marlus Keller Riani, já apontava para a necessidade de se ter mais transparência em assuntos relacionados a OPMEs. O assunto, como todos sabemos, culminou em um grande escândalo denunciado no programa Fantástico, da TV Globo, sobre a “máfia das Próteses”.

O trabalho vencedor do I Prêmio IESS também já indicava os benefícios de se migrar dos planos antigos (anteriores a lei nº 9.656/98), para os planos novos. O que permitiu uma relação mais harmônica entre os segurados e as operadoras, principalmente no que tange a redução de ações judiciais. Ainda hoje, os planos de saúde não regulamentados, que respondem por aproximadamente 10% do mercado, são os que têm maior incidência nos tribunais de todas as instâncias.

O Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar é a mais importante premiação de trabalhos acadêmicos com foco em saúde suplementar no Brasil.

Se você também tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, capaz de ajudar no aperfeiçoamento do setor, inscreva-se, gratuitamente, até 15 de setembro. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores trabalhos de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro.

Um dos temas mais importantes para o setor de saúde suplementar é a judicialização da saúde. O assunto já foi abordado, aqui no Blog, sob a ótica (da falta) do conhecimento técnico-científico; da concepção de discricionariedade judicial; e também das consequências de o direito individual se sobrepor ao direito coletivo.

O assunto, contudo, é amplo e está longe de ser esgotado. Outro ângulo importantíssimo dessa história foi abordado pelo trabalho vencedor da categoria Direito do II Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar (edição 2012): “Os contratos de plano de saúde e seu equilíbrio econômico-financeiro: mutualismo, cálculo atuarial e o impacto econômico das decisões judiciais”, de Paulo Roberto Vogel de Rezende.

Como se pode esperar, o trabalho aponta (apoiado em cálculos e na teoria da Análise Econômica do Direito) que a judicialização da saúde traz um risco real de inviabilizar a atividade empresarial das operadoras de planos de saúde por meio de incentivos econômicos negativos e de decisões que desconsiderem a natureza securitária deste tipo de atividade.

De acordo com o estudo, decisões judiciais que desconsideram a natureza coletiva dos contratos de plano de saúde e de seus pilares econômicos (o mutualismo e o cálculo atuarial) estão fadadas a gerar desequilíbrio econômico que terminaria, inevitavelmente, por afetar negativamente mais pessoas do que aquelas beneficiadas pela ação. Rezende afirma, em seu trabalho, que não há como ignorar a lógica mutualística da saúde suplementar, bem como o fato de que o cálculo atuarial que é feito não pode ser desprezado em nome de princípios sociais, e conclui que desrespeitar essa lógica é provocar um mal social maior. 

Claro que a solução não é negar todas as ações. Ao magistrado, resta a difícil tarefa de garantir direitos aos consumidores, mas também de, no ato de concessão desses, manter saudável a relação com as operadoras de planos de saúde para que esta tenha condições de continuar assistindo aos outros beneficiários em igual medida e de acordo com o previsto em lei.

Ou, como já expusemos antes: é preciso entender que os recursos do setor são escassos e é impossível dar tudo o tempo todo para todo mundo. Escolhas precisam ser feitas. Inclusive para garantir a sustentabilidade do setor e priorizar a qualidade.

O Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar é a mais importante premiação de trabalhos acadêmicos com foco em saúde suplementar no Brasil.

Se você também tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, inscreva-se, gratuitamente, até 15 de setembro. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores trabalhos de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro.