Quem ainda não conhece alguns dos termos do setor, pode não entender importantes mecanismos do funcionamento da saúde suplementar. Uma dessas questões é sobre a sinistralidade. E a gente deixa um pouco mais claro: cada vez que o beneficiário aciona o plano de saúde para marcar um procedimento (consultas, exames ou cirurgias), essas ações são caracterizadas como sinistros. A sinistralidade é a relação entre o número de procedimentos para os quais o plano de saúde foi acionado por um beneficiário e o prêmio (valor pago na mensalidade ou pela empresa).

Vale lembrar que os reajustes do plano de saúde coletivo empresarial ou por adesão são determinados a partir das negociações entre a empresa e a operadora de plano de saúde, de acordo com as regras do contrato. Nesse sentido, são considerados diversos fatores para a negociação e, para se chegar no valor do reajuste, a sinistralidade é levada em conta. Já que os planos de saúde são contratados de forma coletiva, a sinistralidade daquele contrato será avaliada coletivamente. É necessário, portanto, o uso responsável de cada pessoa que usufruir daquele benefício.

Mas porque estamos falando tudo isso? A revista Seguro Total publicou recentemente um artigo que apresenta alguns importantes aspectos sobre o tema, a importância do maior controle dessa taxa e os principais fatores que aumentam os sinistros.

A publicação mostra que um estudo realizado por alunos do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, no Rio Grande do Sul, apontou que a falta de percepção das pessoas sobre a própria saúde é uma das questões que levam à superutilização dos serviços de saúde. Para tanto, operadoras e entidades do setor têm se movimentado. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), por exemplo, tem orientado sobre a necessidade de adoção de programas preventivos, buscando reduzir os procedimentos que poderiam ser facilmente evitados por meio da prevenção e do autocuidado.

O artigo também traz outros pontos, como da diminuição do quadro de funcionários da empresa – que irá elevar a taxa de sinistralidade -, os procedimentos desnecessários, como excesso de exames.

A revista ainda reforça a nossa pesquisa IESS/Ibope que mostra que quase 90% dos usuários de plano de saúde de fato utilizam seus serviços, apresenta a satisfação com seu benefício e outros aspectos.

Acesse aqui a publicação na íntegra.

Ainda tem dúvidas de outros temas importantes para o setor? Continue nos acompanhando!

Como parte da missão de promover a sustentabilidade da saúde suplementar com a produção de conhecimento e informações que auxiliem na tomada de decisão, participamos periodicamente de eventos que a facilitem e ampliem o debate e a construção de novas ferramentas para o setor. 

Com esse objetivo, Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS, participou no último mês do I Encontro Brasileiro de Gestão da Sinistralidade em Saúde Suplementar, realizado em Curitiba, no Paraná.

Como resposta aos grandes desafios enfrentados pelo setor, como a alta crescente dos custos, a Associação Paranaense de Medicina do Trabalho (APAMT), promoveu o evento pioneiro no tema com a participação de profissionais de referência no país para ampliar a construção de conhecimento com foco na promoção à saúde, prevenção de doenças e novas terapias, sem deixar de lado a gestão financeira sustentável por parte dos diferentes agentes envolvidos.

Luiz Augusto Carneiro apresentou dados sobre diferentes tecnologias que impactaram diretamente na saúde da população e sua respectiva importância nos gastos com saúde no Brasil e no mundo. Um dos exemplos citados pelo executivo diz respeito ao uso de tecnologias cujos benefícios são pequenos, baseados em pouca evidência científica e ainda são responsáveis pela maior parte dos custos da saúde, como o caso da introdução da angioplastia nos Estados Unidos. Importante lembrar como as tecnologias são aditivas, e não substitutivas. Mesmo com a introdução da angioplastia, outros recursos continuaram sendo utilizados, como a cirurgia de revascularização.

Estudo apontou que entre 1986 e 1990, a angioplastia mais do que dobrou naquele país, partindo de um total de 133 mil para 284 mil no período analisado. Contraditoriamente, o número de cirurgia de revascularização, em vez de cair, aumentou substancialmente. A publicação alerta que muitos pacientes receberam ambos os procedimentos. 

No caso nacional, esse assunto é especialmente grave. Mesmo que haja debates sobre os estudos de custo e efetividade da adoção de diferentes tecnologias, a utilização da Avaliação das Tecnologias em Saúde (ATS) ainda caminha a passos lentos e depende do que está sendo feito no setor público. Devido ao alto impacto da questão em todo o sistema, o debate sobre o assunto deve fazer cada vez mais parte da agenda de discussões do setor, gerando conhecimento e ferramentas para a tomada de decisão e formulação de políticas.

Confira a apresentação na íntegra aqui.

Uma das máximas que sempre gostamos de reforçar é que, na saúde (assim como em muitas outras áreas), os recursos são finitos e não é possível entregar tudo, o tempo todo, para todo mundo. Até por isso a importância de respeitar o rol de procedimentos previstos pela ANS e regulações que determinam as condições para a realização de certos procedimentos.

Por exemplo, as cirurgias bariátricas – que não devem ser feitas apenas por questões estéticas, como já apontamos aqui no Blog – ordenadas por medida judicial sem considerar as condições determinadas pela ANS contribuem para o aumento desnecessário dos gastos de planos de saúde e, consequentemente, para o aumento das contraprestações (mensalidades) de todos os beneficiários.

Contudo, ao falarmos sobre os recursos disponíveis, o assunto costuma entrar em um campo cinza, repleto de incertezas, em que sobram críticas para todos os lados. Uma das críticas mais comuns é a de que as operadoras de planos de saúde têm muito dinheiro, e só estão interessadas no lucro.

Não para fazer a defesa do setor, que não é nosso papel, mas para “jogar” luz sobre a questão e colaborar com esse debate, em prol do entendimento de que os recursos são, sim, finitos, levantamos como os recursos advindos das contraprestações dos beneficiários são destinados. 

De acordo com números oficiais, coletados junto à ANS, referentes ao mês setembro de 2016 (o dado mais atual disponível), em média, de cada R$ 100 pagos às operadoras como contraprestação pelo plano de saúde, R$ 86,17 são devolvidos aos beneficiários na forma de serviços de saúde (sinistralidade). Do restante, R$ 11,23 são gastos em despesas administrativas, como tributos, e apenas R$ 2,60 ficam para a operadora, como resultado. 

Os gráficos abaixo apresentam as duas faces de uma mesma moeda. No primeiro, o comportamento financeiro de 2007 a 2015 entre as operadoras de planos de saúde: as receitas de contraprestações crescem em ritmo inferior às despesas. A consequência é a taxa de sinistralidade setorial, que ultrapassou, em 2015, o patamar acima de 85%, o que visivelmente é um padrão desconfortável e de risco.

No outro gráfico, o comportamento das receitas líquidas pela despesa total dos hospitais, produzido pela Associação Brasileira de Hospitais Privados (Anahp) e publicado no “Observatório Anahp 2016”. Não é preciso ser um expert em gestão hospitalar para enxergar que esse padrão também é desconfortável e coloca em uma exposição de risco os prestadores de serviços de saúde.

Os dois casos demonstram que há um risco real à sustentabilidade da saúde privada no Brasil.

O que se pode inferir desse processo, a nosso ver, é que a raiz do problema que acomete as duas faces da mesma moeda está exatamente no atual modelo de remuneração por serviços prestados em saúde, conhecido como fee-for-service ou “conta aberta”.

Esse modelo é nitidamente um “cheque em branco”. Todas as despesas de uma internação hospitalar, da entrada à saída, acabam sendo incorporadas à conta hospitalar. E, nessa perspectiva de que “a conta absorve” tudo, acaba-se encobrindo muitas das ineficiências do sistema. Busca-se, em outros termos, a “maior conta possível”, pois, quanto maior, maior também será o retorno ao prestador. 

Isso funcionou durante muito tempo, mas, aparentemente, esse é um modelo que está esgotado. Como mostramos aqui diversas vezes e com muitos estudos, há mais de 30 anos os países superaram o uso do fee-for-service como um modelo único de pagamento por serviços de saúde. Ao longo das décadas, passaram a prevalecer critérios como o DRG (Diagnosis Related Groups), Bunddle Payment, Pagamento por Performance, entre outros, e a combinação entre os distintos modelos.

No último período, de forma mais intensa nos últimos 18 meses, a combinação entre queda do total de beneficiários e continuidade da expansão dos custos, intensificaram as perdas setoriais e aumentaram o risco dos agentes da cadeia de valor de saúde. Operadoras de planos de saúde e hospitais terão, necessariamente, de repensar esse modelo e reorganizar o sistema de avaliação de desempenho e remuneração pelos serviços prestados, punindo o desperdício e premiando a eficiência. Se alguém duvida disso – e se também não compreendeu o sentido de urgência –, basta dar uma nova olhada nos dois gráficos.