Até que ponto o excesso de ações judiciais afeta o equilíbrio do mutualismo dos planos de saúde? Esse é o tópico de partida da terceira edição da “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar”, que acontece logo mais, a partir das 10h30. O encontro online é uma iniciativa do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em conjunto com o Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura (Copedem) e contará com palestra exclusiva do ministro João Otávio de Noronha, do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A transmissão ao vivo poderá ser vista por meio do site e canal do IESS no YouTube e do Consultor Jurídico (ConJur).

O foco do debate “Mutualismo e equidade em planos de saúde: princípios e busca por equilíbrio” está na compreensão sobre os critérios de formação de preço dos planos, pressões de custos, necessidade de reajustes para preservar o equilíbrio econômico, financeiro, assistencial e social dos planos. Análises sobre diferenciação de risco por faixa etária e outros efeitos de manutenção dos planos e as controvérsias levadas aos tribunais também estarão na pauta desse encontro.

Para debater o tema, além do ministro João Otávio de Noronha, do STJ, o desembargador Marco Villas Boas, presidente do Copedem e diretor geral da Esmat fará a mediação. Raquel Marimon, diretora de Saúde do Instituto Brasileiro de Atuária (IBA) e CEO da Prospera Consultoria, e José Cechin, superintendente executivo do IESS, também são convidados.

Os eventos anteriores da Jornada Jurídica da Saúde Suplementar podem ser acessados pelos canais do IESS no Facebook e YouTube e do ConJur. A “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar” é uma iniciativa do IESS em conjunto com o Copedem (Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura) e tem como parceiro de mídia a plataforma Consultor Jurídico (Conjur). Você pode ver mais detalhes aqui.

Dando sequência em nossa Jornada Jurídica da Saúde Suplementar, o próximo encontro acontece nesta terça-feira (06), a partir das 10h30. Com palestra exclusiva do ministro João Otávio de Noronha, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o evento irá tratar de “Mutualismo e equidade em planos de saúde: princípios e busca por equilíbrio”.

Na oportunidade, o foco está em analisar o tema do mutualismo, a compreensão sobre os critérios de formação de preço dos planos, pressões de custos, necessidade de reajustes para preservar o equilíbrio econômico, financeiro, assistencial e social dos planos. Análises sobre diferenciação de risco por faixa etária e outros efeitos de manutenção dos planos e as controvérsias levadas aos tribunais também estarão na pauta desse encontro.

Para debater o tema, além do ministro Noronha, o desembargador Marco Villas Boas, presidente do Copedem e diretor geral da Esmat fará a mediação. Raquel Marimon, diretora de Saúde do Instituto Brasileiro de Atuária (IBA) e CEO da Prospera Consultoria, e José Cechin, superintendente executivo do IESS, também são convidados.

A “Jornada Jurídica da Saúde Suplementar” é uma iniciativa do IESS em conjunto com o Copedem (Colégio Permanente de Diretores de Escolas Estaduais da Magistratura) e tem como parceiro de mídia a plataforma Consultor Jurídico (Conjur). Você pode ver mais detalhes aqui.

Os dois primeiros encontros já somam mais de 20 mil visualizações nos diferentes canais. Eles podem ser acessados em nosso canal do YouTube. Aproveite: inscreva-se e ative as notificações para não perder nenhuma novidade.

Um dos conceitos mais fundamentais para possibilitar o correto funcionamento de todo tipo de seguro, seja residencial, de automóveis, planos de saúde ou outro qualquer é o mutualismo. Conforme explicamos na “Cartilha – Reajuste de Planos de Saúde”, o mutualismo implica uma solidariedade financeira entre segurados de um mesmo grupo. Para que ele seja efetivo, entretanto, é necessário que os perfis de risco dos beneficiários de uma mesma carteira sejam semelhantes. 

A ideia é simples, minimizar o risco individual, pulverizando-o em um grupo. Para que o conceito funcione, entretanto, a seguradora ou operadora de plano de saúde precisa garantir que os perfis em uma mesma carteira sejam semelhantes entre si. 

Apenas para exemplificar, imagine um grupo com 2 mil motos, sendo mil do modelo A e mil do modelo B. Estatisticamente – e hipoteticamente – 5 motos precisam de reparo a cada ano, sendo 3 do modelo A, ao custo de R$ 15 mil cada, e 2 do modelo B, ao custo de R$ 10 mil cada. No total, o custo anual de reparo das motos será de R$ 65 mil. O que resultaria em um custo anual de R$ 32,50 para cada segurado. 

Contudo, este seguro não é interessante para os proprietários de moto tipo B, que teriam um custo de reparo anual de apenas R$ 20 mil sem as motos do tipo A na mesma carteira. O que resultaria em um custo per capita de apenas R$ 20. E sua saída seria negativa para os proprietários de moto do Tipo A, que teriam que arcar com um custo per capita de R$ 45. 

Como a lei que rege os planos de saúde estipula que as diferenças de mensalidade podem ser feitas apenas por idade, o mutualismo ocorre dentro de cada faixa etária. A ideia é que beneficiários em uma mesma faixa etária apresentem riscos semelhantes em relação à sua saúde e por isso pagam uma mensalidade igual. 

Claro, também existe um mecanismo conhecido como pacto intergeracional, já analisado aqui no Blog, que faz com que os beneficiários mais novos paguem um pouco a mais do que o custo médio de seu perfil para que os mais idosos possam pagar um pouco menos do que seu custo médio, tornando o benefício mais acessível para as últimas faixas etárias. 

Um dos temas mais importantes para o setor de saúde suplementar é a judicialização da saúde. O assunto já foi abordado, aqui no Blog, sob a ótica (da falta) do conhecimento técnico-científico; da concepção de discricionariedade judicial; e também das consequências de o direito individual se sobrepor ao direito coletivo.

O assunto, contudo, é amplo e está longe de ser esgotado. Outro ângulo importantíssimo dessa história foi abordado pelo trabalho vencedor da categoria Direito do II Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar (edição 2012): “Os contratos de plano de saúde e seu equilíbrio econômico-financeiro: mutualismo, cálculo atuarial e o impacto econômico das decisões judiciais”, de Paulo Roberto Vogel de Rezende.

Como se pode esperar, o trabalho aponta (apoiado em cálculos e na teoria da Análise Econômica do Direito) que a judicialização da saúde traz um risco real de inviabilizar a atividade empresarial das operadoras de planos de saúde por meio de incentivos econômicos negativos e de decisões que desconsiderem a natureza securitária deste tipo de atividade.

De acordo com o estudo, decisões judiciais que desconsideram a natureza coletiva dos contratos de plano de saúde e de seus pilares econômicos (o mutualismo e o cálculo atuarial) estão fadadas a gerar desequilíbrio econômico que terminaria, inevitavelmente, por afetar negativamente mais pessoas do que aquelas beneficiadas pela ação. Rezende afirma, em seu trabalho, que não há como ignorar a lógica mutualística da saúde suplementar, bem como o fato de que o cálculo atuarial que é feito não pode ser desprezado em nome de princípios sociais, e conclui que desrespeitar essa lógica é provocar um mal social maior. 

Claro que a solução não é negar todas as ações. Ao magistrado, resta a difícil tarefa de garantir direitos aos consumidores, mas também de, no ato de concessão desses, manter saudável a relação com as operadoras de planos de saúde para que esta tenha condições de continuar assistindo aos outros beneficiários em igual medida e de acordo com o previsto em lei.

Ou, como já expusemos antes: é preciso entender que os recursos do setor são escassos e é impossível dar tudo o tempo todo para todo mundo. Escolhas precisam ser feitas. Inclusive para garantir a sustentabilidade do setor e priorizar a qualidade.

O Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar é a mais importante premiação de trabalhos acadêmicos com foco em saúde suplementar no Brasil.

Se você também tem um trabalho de conclusão de curso de pós-graduação (especialização, MBA, mestrado ou doutorado), com foco em saúde suplementar, nas áreas de Economia, Direito e Promoção de Saúde e Qualidade de Vida, inscreva-se, gratuitamente, até 15 de setembro. Veja o regulamento completo.

Os dois melhores trabalhos de cada categoria receberão prêmios de R$ 10 mil e R$ 5 mil, respectivamente, além de certificados, que serão entregues em cerimônia de premiação em dezembro.