Há um tempo temos falado da necessidade do desenvolvimento de novos produtos de saúde, como na linha de planos com franquia e coparticipação, para aumentar ainda mais o acesso por cada vez mais brasileiros. Mais do que isso, é importante empoderar o beneficiário e trazê-lo para mais perto do processo decisório, o que ajuda, inclusive a evitar desperdícios no setor – que não são poucos, como também já falamos aqui. 

Como falamos em alguns momentos, o nosso livro “Saúde Suplementar: 20 anos de transformações e desafios em um setor de evolução contínua” traz 14 artigos de diversos autores e apresenta um panorama das duas décadas de implantação do sistema no Brasil. Além de uma revisão dos avanços ao longo da história da saúde suplementar no país, a publicação apresenta novidades, dados técnicos e análises profundas, atualizadas e relevantes para contribuir com o seu desenvolvimento.

E um dos artigos, elaborado justamente pela nossa equipe de pesquisadores, aborda a importante questão de novos produtos no setor de saúde suplementar. O capítulo “Novos Produtos e Ampliação do Acesso aos Planos de Saúde”, de autoria de Amanda Reis, Bruno Minami e Natalia Lara traz um panorama do setor no Brasil, apresenta experiências internacionais com produtos e coberturas diferenciados para apontar soluções para o mercado nacional. 

Como bem lembra o artigo, o desejo do brasileiro em contar com planos de saúde e a necessidade de garantir mais acesso trazem à reflexão a importância de se formatar novas coberturas. “Será que não é o momento de pensarmos em aperfeiçoamento do setor com a criação de planos de saúde mais acessíveis, como com coberturas segmentadas?”, refletem.

Para os autores, “a definição do rol de cobertura mínimo em cada segmento como é feito atualmente abarca uma amplitude de procedimentos e tecnologias de saúde que muitas vezes se sobrepõem e não se justificam com base na medicina baseada em evidências e acaba por se refletir na precificação do produto, tornando-o menos acessível”.

Lembram também que a existência de diferentes tipos de produtos de planos de saúde que ampliam as escolhas para o consumidor no mercado, não exclui os direitos que tem o cidadão perante o Estado de garantia à saúde.

Com isso, apresentam diferentes abordagens sobre novos produtos em países como EUA, Austrália, Itália e Portugal, que podem auxiliar o mercado brasileiro na formatação de novas coberturas. 

“Quando o sistema privado se torna tão importante, é necessário que haja uma estrutura regulatória, mas também é necessário que essa estrutura permita ao sistema privado se desenvolver e crescer com as novas demandas e condições econômicas da população”, aponta a publicação.

Leia agora o artigo na íntegra em “Saúde Suplementar: 20 Anos de Transformações e Desafios em um Setor de Evolução Contínua”.  

Gerar conhecimento e referencial técnico para auxiliar na tomada de decisão pelos diferentes atores da volumosa cadeia de saúde suplementar faz parte da nossa premissa de busca pela máxima eficiência do setor. Esperamos conseguir perceber as mudanças em prol da perenidade do sistema de saúde. Para entender melhor sobre a importância de novos produtos para o setor, confira as publicações abaixo ou acesse nossa área temática.

• Abertura do seminário internacional - apresentação de Luiz Augusto Carneiro, superintendente executivo do IESS
• Como as empresas que contratam planos de saúde enfrentam os custos crescentes – apresentação de Cesar Lopes, líder de Saúde e Benefícios em Grupo da Willis Towers Watson
• Planos com conta de poupança de saúde e franquias anuais para financiar a assistência médica – apresentação de Ronaldo Ramos, vice-presidente Global Health Actuary da Swiss Re
• Perspectiva - apresentação de Denise Horato, diretora de RH da Roche Farma Brasil
• Planos de saúde com conta de poupança e franquias anuais na roche – apresentação de Bev Beaudreault, Senior Director of Benefits of US Roche and Genentech
• Contas de poupança para gastos com saúde e planos de franquia anual: um novo modelo de plano de saúde – estudo do IESS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu revogar a Resolução Normativa n° 433, que atualizou características dos planos com franquia e coparticipação. Após intenso debate ao longo do ano, a medida havia sido publicada em junho e estabelecia uma série de regras e limites para estas modalidades da assistência. A decisão foi tomada ontem (30) pela diretoria colegiada do órgão, que deverá promover novas audiências públicas para debater o tema. 

Não precisa ser especialista no setor de saúde suplementar para ter sido impactado pelo debate nos últimos meses. Necessária, a discussão pelos diferentes envolvidos acabou gerando opiniões polarizadas e má interpretação sobre a resolução, em especial pelos órgãos de defesa do consumidor. 

Vista como claro avanço em prol do desenvolvimento do setor, a regulação e expansão de novos produtos pode melhorar o acesso aos planos de saúde e aperfeiçoar o setor. Foi, portanto, com apreensão, mas com bons olhos que recebemos a publicação da RN433.

Prevista para entrar em vigor em seis meses – prazo dado para a adaptação das operadoras às novas regras – a norma adicionava camadas de proteção ao consumidor nos novos produtos comercializados após a data prevista para entrar em vigor. Por meio dela, foram estabelecidos limites mensais, anuais e limite percentual máximo do valor do procedimento para produtos com coparticipação, garantindo maior previsibilidade e redução do desperdício.

No entanto, no último dia 16 de julho, a presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), Ministra Cármen Lúcia, suspendeu a RN nº 433/18. Tomada em caráter liminar, já que o Judiciário está em período de recesso neste mês de julho, a decisão seria reexaminada pelo relator natural do pedido, o Ministro Celso de Mello. Ao que parece, a pressão do Judiciário fez com que a Agência voltasse atrás e suspendesse a resolução.

Em nota, a ANS acrescentou que "se reunirá com as principais instituições públicas que se manifestaram sobre a matéria". A audiência pública, segundo a ANS, terá "amplo acesso de todas as partes interessadas no assunto, como primeiro passo para que sejam retomados os debates e sejam colhidas novas contribuições que permitam o aprimoramento da proposta em discussão". A agência também disse que se reunirá com as principais instituições públicas que se manifestaram sobre a caso, com o objetivo de ouvir suas sugestões "para a construção de um entendimento uniforme sobre o assunto". 

Já a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou que continuará a estudar a RN433, por entender que a norma trazia benefícios aos usuários, que poderão ser incorporados no desenho de um novo regulamento. Em nota, a FenaSaúde disse que a reabertura do debate é uma oportunidade de discutir ações " promovam maior acesso da população aos planos de saúde e reduzam, de maneira efetiva, as despesas das mensalidades para as famílias e empresas".

Importante salientar alguns aspectos da RN433:

• Para sua concepção, a Agência elaborou documento técnico para a análise de impacto regulatório que mostrou que planos com franquia e coparticipação possuem mensalidades 20% mais baixas em média, podendo chegar a 30%, pois privilegia utilização consciente dos recursos, o que traz impactos diretos na queda da contraprestação e do reajuste dos planos;
• Os planos como conhecemos e são comercializados hoje em dia não teriam alteração. Segundo a norma, o consumidor e as empresas contratantes de planos de saúde teriam mais opções e poder de decisão para a contratação, de acordo, claro, com suas necessidades e perfil de utilização; 
• A regra não se aplicaria aos planos vigentes, mas sim uma nova opção de condição contratual em que a maior coparticipação/franquia é compensada com uma mensalidade menor.  
• A Resolução Normativa 433 listava 250 procedimentos que deveriam ser integralmente arcados pela operadora. Revogada a norma, não há procedimentos com isenção obrigatória. 
• Resolução proibia o uso de ambos os mecanismos "que impeçam ou dificultem o atendimento em situações que caracterizadas como urgência e emergência". No caso de internações, determina que seja adotado um valor fixo e não um percentual.

Esses pontos mostram, portanto, a preocupação em ser um instrumento de "ampliar as proteções ao consumidor e promover maior bem-estar na sociedade", como disse o diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar. Importante lembrar que as modalidades não são novas e, atualmente, 52% dos 47 milhões de contratos da planos de saúde preveem franquia ou coparticipação.

Resta saber como o debate irá se desenrolar entre a Agência e os demais órgãos e entidades. Seguiremos repercutindo o assunto. Debatida há tempos, as vantagens desse tipo de plano foram amplamente discutidas no Seminário internacional "Novos produtos para saúde suplementar" e largamente repercutidas aqui, como você pode ver pela nossa área temática.

Por fim, vale rever a palestra do vice-presidente Global Health Actuary da Swiss Re, Ronaldo Ramos, sobre a experiência internacional nesse sentido.

Na última semana, falamos sobre como a acalorada discussão ao longo do ano sobre os planos de franquia e coparticipação é necessária, mas também tem gerado opiniões polarizadas e má interpretação sobre o tema e a recém divulgada Resolução Normativa n° 433, que atualiza as regras para estas modalidades da assistência da saúde suplementar no Brasil, tem sido alvo de ataques por diferentes setores.

Debatido nos últimos meses pelo segmento de saúde suplementar, a Norma publicada no final de junho pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estava prevista para entrar em vigor em seis meses – prazo dado para a adaptação das operadoras às novas regras. No entanto, a interpretação de maneira equivocada por entidades de defesa do consumidor e setores da mídia chegou ao Judiciário.

No último dia 16 de julho, a presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), Ministra Cármen Lúcia, suspendeu a RN nº 433/18 da ANS. A decisão foi tomada em caráter liminar pela presidente, já que o Judiciário está em período de recesso neste mês de julho. O relator natural do pedido é o Ministro Celso de Mello, que deve reexaminar a decisão da Presidente e enviá-la à apreciação do plenário da Corte no próximo mês.

Ao que parece, os principais pontos de mal entendimento são aqueles que já apresentamos aqui e merecem novo alerta. É importante reforçar que nada muda nos planos comercializados hoje em dia – que continuarão disponíveis. A partir de agora as empresas contratantes e o consumidor ganham novas opções para a contratação de acordo com seu perfil de utilização e necessidades. Além disso, as novas regras apresentadas pela RN433 só serão aplicadas para os planos contratados futuramente e não naqueles em vigência.

Ainda que provisória, a suspensão repercutiu entre os diferentes envolvidos na saúde supletiva, do poder Judiciário ou ainda de defesa do consumidor. A Agência publicou em seu site uma nota apontando que “a decisão foi proferida sem que a ANS tenha sido previamente ouvida. Tal decisão já foi encaminhada à Advocacia Geral da União (AGU) para a adoção das providências cabíveis”.

A Agência reguladora informa que “editou a norma observando rigorosamente o rito para edição de ato administrativo normativo, especialmente quanto à oportunidade de participação da sociedade. Além disso, a Resolução foi analisada pela Advocacia Geral da União (AGU) sem que tenha sido identificada qualquer ilegalidade ou inconstitucionalidade”, diz a nota. “A Agência reafirma seu compromisso de estrita observância do interesse público, especialmente no que concerne à defesa dos beneficiários de planos de saúde”, conclui.

A nota da ANS vai em linha do que temos dito. A RN433 impõe camadas de proteção ao consumidor por meio do teto de pagamento e dos limites financeiros para as modalidades de franquia e coparticipação. Em oposição ao que se tem falado, a medida com alto grau de intervencionismo da Agência para proteção ao consumidor deve impactar até mesmo nas opções das operadoras de planos de saúde para reduzir a mensalidade dos planos, anseio de todos os envolvidos para garantir acesso por parte de cada vez mais brasileiros. 

Ainda há muito o que se debater sobre a publicação da ANS e muito ainda será debatido nos próximos meses. Seguiremos acompanhando. Quer conhecer mais sobre o assunto? Confira nossa área temática.

Certamente, o tema mais falado ao longo do ano no setor de saúde brasileiro é sobre planos com franquia e coparticipação. Não é para menos. Debatido há muito pelos diferentes agentes do mercado, um maior conhecimento e disseminação de outras modalidades de planos devem representar ganho de eficiência e serem importantes pilares na garantia da sustentabilidade do sistema – ameaçada pela escalada crescente dos custos que ocorre por uma série de fatores – e do acesso por parte do consumidor.

Importante, portanto, é reforçar que essas modalidades não são novidades já que ambos produtos estão previstos desde 1998 com a Lei nº 9.656 (Lei dos Planos de Saúde). Baseados em modelos aplicados a partir da década de 1990, os planos de franquia anual (HDHP, da sigla em inglês para high deductible health plan) apresentam experiências bem-sucedidas em diferentes países. A vantagem desse tipo de plano é a contraprestação pecuniária (mensalidade) inferior à de planos tradicionais ofertados atualmente.

O aquecimento do debate nesse ano se deu por conta da recente atualização regulatória feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 433. Publicada nas últimas semanas, a norma tem sido utilizada e interpretada de maneira equivocada e irresponsável por setores da mídia, de entidades de defesa do consumidor e, até mesmo, por parte do poder Judiciário.

Como mostrado recentemente em reportagem da Folha de S. Paulo, o número de beneficiários de planos de franquia e coparticipação avançou de 8,3 milhões, em 2007, para 24,7 milhões neste ano. Os números mostram, portanto, que essas modalidades são maioria no percentual total, partindo de 22%, em 2007, para 52% atualmente – a maioria com coparticipação. Entre os planos diferentes dos tradicionais, 87% estão na modalidade de coparticipação, enquanto apenas 2% possuem planos exclusivamente com franquia e os demais 11% apresentam os dois mecanismos.

Sendo assim, a publicação da Resolução Normativa nº 433 adiciona camadas de proteção ao consumidor a novos produtos comercializados após a norma entrar em vigor por meio dos limites mensais, anuais e limite percentual máximo do valor do procedimento para produtos com coparticipação, garantindo maior previsibilidade e redução do desperdício. Para sua concepção, a Agência elaborou documento técnico para a análise de impacto regulatório que mostrou que planos com franquia e coparticipação possuem mensalidades 20% mais baixas em média, podendo chegar a 30%, pois privilegia utilização consciente dos recursos, o que traz impactos diretos na queda da contraprestação e do reajuste dos planos.

Por fim, importante destacar dois pontos: 

i) nada muda nos planos como conhecemos e são comercializados hoje em dia. Eles continuam disponíveis. O que muda é que o consumidor e as empresas contratantes de planos de saúde terão mais opções e poder de decisão para a contratação, de acordo, claro, com suas necessidades e perfil de utilização; 

ii) a regra não se aplica aos planos vigentes, mas sim fornece uma opção de condição contratual em que a maior coparticipação/franquia é compensada com uma mensalidade menor.  

O acirramento do debate é importante para que dúvidas sejam sanadas, possibilitando o conhecimento e esclarecendo os erros de entendimento em distintos níveis, seja entre a sociedade ou ainda entre os tomadores de decisão. Nossa missão, portanto, é não deixar que opiniões polarizadas conduzam o consumidor para uma análise superficial acerca do tema.

A expansão de novos produtos tem melhorado o acesso aos planos de saúde e deve ser comemorada. Ainda há muito o que se expandir para aperfeiçoar o setor, mas a nova regulamentação dos modelos de franquia e coparticipação é, certamente, um importante passo.

Quer conhecer mais sobre diferentes produtos na saúde suplementar? Confira nossa área temática.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta quinta-feira (28/06), no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa que atualiza as regras para planos de franquia e coparticipação. Presumidos desde a lei 9656 em 1998, as duas modalidades ainda careciam de regras específicas para sua maior utilização e disseminação. A medida buscou preencher as falhas existentes na legislação para garantir maior segurança jurídica e previsibilidade para os diferentes agentes do setor.

Para tanto, a Resolução Normativa nº 433 determinou os limites mensais e anuais que o consumidor poderá pagar pelos procedimentos e ainda definiu uma lista de mais de 250 procedimentos isentos de cobrança, como exames preventivos, tratamentos de doenças crônicas, de câncer e outros. 

Outra importante novidade trazida pela Resolução Normativa é o incentivo à prevenção de doenças, fator fundamental para a ampliação do bem-estar da população. Nesse sentido, a norma prevê que as operadoras de planos de saúde ofereçam descontos, bônus ou outras vantagens aos beneficiários que mantiverem bons hábitos e aderirem aos programas que estimulem a promoção da saúde.

Segundo a publicação, o valor máximo a ser pago pela coparticipação não poderá ultrapassar o valor correspondente à contraprestação (mensalidade) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual). Na prática, se o valor pago mensalmente pelo beneficiário for de R$500, por exemplo, o teto limite para gastos extras com franquia e coparticipação, diluído ao longo dos meses, será de R$ 6 mil (R$500 vezes 12 meses do ano).

Para consultas, ficarão isentos de cobrança quatro atendimentos com médicos generalistas por ano (médico da família, clínico-geral, pediatra, ginecologista e geriatra). Entre os tratamentos crônicos, sessões de hemodiálise não poderão ser cobradas. Já para tratamentos oncológicos, quimioterapia e radioterapia serão isentas de cobrança.

Entre os exames para prevenção de doenças isentos de taxa extra ao beneficiário estão papanicolau para pacientes de 21 a 65 anos, mamografia para mulheres de 40 a 69 anos (um exame a cada dois anos), teste de HIV, glicemia de jejum para maiores de 50 anos, entre outros. Exames realizados durante o pré-natal e logo após o nascimento do bebê, como o teste do pezinho, também ficam isentos. 

Importante fator para a evolução do setor, a Resolução Normativa nº 433 tem sido motivo de discussão no setor de saúde suplementar brasileiro. Até porque a disseminação desses produtos no mercado brasileiro aumentou consideravelmente na última década. Como mostrado, planos com essas modalidades já são maioria no percentual de usuários de planos, avançando de 22%, em 2007, para 52% atualmente – a maioria com coparticipação. Nós também já explicamos o funcionamento de franquia e coparticipação aqui e tiramos dúvidas sobre o tema outra publicação. 

As vantagens desse tipo de plano foram amplamente debatidas durante o Seminário internacional "Novos produtos para saúde suplementar" e são importantes para garantir o acesso da população ao plano de saúde, já que tendem a ter contraprestações (mensalidades) bastante inferiores aos demais.

A norma entra em vigor em seis meses – prazo dado para que as operadores se adaptem às novas normas – e deve ser devem permitir que mais brasileiros realizassem o sonho de contar com o benefício, terceiro maior desejo da população, atrás apenas da casa própria e de educação, segundo a pesquisa IESS/Ibope.

Continuaremos trazendo mais detalhes sobre o tema. Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática. Para conhecer outros detalhes, consulte o site da ANS e a publicação no Diário Oficial da União.

Temos reforçado periodicamente sobre a necessidade de melhor regulamentação e disponibilização de novas modalidades de planos de saúde para garantir mais acesso à população em todo o país. Por mais que produtos como de franquia e coparticipação sejam presumidos desde 1998, essas modalidades ainda carecem de regras específicas para a ampliação de sua utilização. 

Já noticiamos aqui que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está se preparando para aprovar, ainda nesse semestre, novas regras para a oferta desses tipos de planos. Outra boa novidade dessa vez veio de reportagem da Folha de S. Paulo que mostra o crescimento da utilização por cada vez mais beneficiários.

A publicação se baseou em dados da ANS para mostrar que em pouco mais de uma década, o número de beneficiários em planos de franquia e coparticipação saltou de 8,3 milhões, em 2007, para 24,7 milhões neste ano. Os números mostram que essas modalidades de planos já são maioria no percentual de usuários de planos, avançando de 22%, em 2007, para 52% atualmente – a maioria com coparticipação. Se há dez anos, o índice de planos com mecanismos de coparticipação era de 22%, atualmente equivale a cerca de um terço dos planos de saúde ofertados no país, chegando aos 32%. 

Como é percebido, contudo, apenas os planos com coparticipação apresentaram expressivo aumento na última década. A reportagem mostra que, entre os beneficiários com novos modelos de assistência, 87% estão na modalidade de coparticipação, enquanto apenas 2% possuem planos exclusivamente com franquia. Os demais 11% têm os dois mecanismos.

Ou seja, se a expansão de novos produtos tem melhorado o acesso aos planos de saúde e deve ser comemorada, ainda há muito o que se expandir para aperfeiçoar o setor. Como reforçou Rodrigo Aguiar, diretor de desenvolvimento setorial da ANS, a ampliação do uso de novos produtos é fundamental tanto para a população quanto para o segmento, já que costumam ter mensalidade 20% menor. “Com isso, temos mitigação na escalada de custos, e isso evita reajustes mais altos”, comenta.

Veja a matéria na íntegra aqui.

Ainda tem dúvidas sobre diferentes produtos na saúde suplementar? Confira nossa área temática.

O ministro da Saúde, Gilberto Occhi, encomendou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a retomada do debate sobre novos formatos de planos de saúde, segundo informações divulgadas nesta semana pela Agência Estado. O ex-presidente da Caixa Econômica Federal assumiu a pasta no último mês com a saída de Ricardo Barros.

Como temos repercutido nas últimas semanas, é importante que o setor finalmente comece a tomar medidas e apresentar novas alternativas que colaborem com a sustentabilidade do setor. "Isso já foi discutido em algum momento. Na ANS, a informação é de que a discussão foi suspensa. Vamos retomar", comentou o ministro Gilberto Occhi. "Defendo as alternativas. A escolha será do cidadão”, concluiu.

Segundo a reportagem, uma das discussões que a pasta defende é sobre o modelo de planos de saúde com franquia e ainda lembra que na proposta em avaliação, a franquia não deverá ser cobrada no caso de alguns procedimentos, como hemodiálise, quimioterapia, exames para prevenção e identificação precoce de algumas doenças crônicas, pré-natal e exames logo após o nascimento de bebês, como o teste do pezinho.

Sobre o ingresso na Justiça com Ação Civil Pública por parte do Idec (Instituto Nacional de Defesa do Consumidor), o ministro disse ser favorável à concessão de um reajuste para contratos particulares de planos de saúde. "Não vou dar minha opinião sobre a ação. O TCU encontrou algumas situações e foi dado um prazo ao órgão fiscalizador para que justificativas sejam apresentadas”, reforçou. 

Para entender melhor sobre o funcionamento dos novos produtos na saúde suplementar, como os planos de franquia e coparticipação, acesse a nossa área temática.

Foto: Divulgação

O jornal Gazeta do Povo divulgou nesta semana uma importante reflexão acerca dos planos com franquia e coparticipação. Melissa Kanda, advogada especializada em Direito Médico e à Saúde, mostrou como funcionam as novas modalidades de planos, o que muda com sua aplicação e os benefícios que podem trazer para o sistema de saúde e aos beneficiários.

A autora lembra, como explicamos aqui, que o beneficiário paga o valor dos procedimentos realizados até o limite da franquia contratada e, atingido o valor anual, a operadora passa a arcar com as despesas do paciente. 

Prevista na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) desde 1998, por meio da Resolução Consu n. 8., as duas modalidades ainda carecem de regras específicas para sua maior utilização. A medida em análise poderá ser uma importante aliada para a garantia da sustentabilidade do segmento, ameaçada pelo atual modelo de gerenciamento dos custos e produtos do setor de saúde suplementar.

A especialista lembra, conforme mostramos, que a ANS esclareceu que os planos atuais permanecem inalterados, a não ser que o consumidor opte pela troca – os planos com franquia e coparticipação são apenas novas opções que o beneficiário terá na hora da contratação. Vale lembrar que há uma série de exames e procedimentos que poderão ser isentos de qualquer cobrança, como aqueles que visam a promoção de saúde, prevenção de doenças ou ainda no caso de problemas crônicos. 

Como lembra a advogada, somente 1/4 da população brasileira tem acesso aos planos privados e, tanto o setor público quanto o privado tem enfrentado diversos problemas nos últimos anos como, por exemplo, a tendência global de alta dos custos em saúde e relacionados com causas velhas conhecidas, como aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, avanços tecnológicos, envelhecimento populacional e outros fatores. Melissa reafirma que diversos envolvidos tem sua parcela de responsabilidade nesse processo. “O paciente que usa indiscriminadamente o plano porque não confia nos profissionais. O médico que solicita exames em excesso porque quer maior segurança diagnóstica. O hospital que sobretaxa materiais e medicamentos porque é mal remunerado na hotelaria”, analisa a especialista.

O artigo também lembra uma questão recente e bem específica do caso brasileiro: a judicializacão. Para a especialista, há muitos abusos por parte dos consumidores. “[Os beneficiários] partem para a justiça para pedir ‘tudo’ às operadoras, mesmo cientes de que não existe cobertura contratual”, afirma.

Portanto, a aceitação de novos produtos na saúde suplementar e sua consequente disseminação estão diretamente relacionados com o aperfeiçoamento do setor. A divisão das responsabilidades entre paciente, médicos, hospitais e operadoras tende a ampliar o acesso à saúde de qualidade e, consequentemente, a promoção do bem-estar para novos grupos de brasileiros.

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Ao longo do último mês, o mercado de saúde tem falado bastante dos planos com franquia e coparticipação. Nós mesmos abordamos a questão por três vezes, mostrando que o setor precisa de novos produtos, que essas medidas podem auxiliar no processo de empoderamento do beneficiário e explicando como funcionam as franquias dos planos de saúde. Contudo, acompanhando as notícias veiculadas na imprensa e mesmo em conversas com pessoas do setor, parece que ainda há diversas dúvidas sobre o assunto.

Para tentar ajudar, fizemos um apanhado das dúvidas mais frequentes. Confira abaixo e, caso você tenha alguma dúvida que ainda não foi sanada, teremos o maior prazer em responder em nossos canais nas mídias sociais ou pelo e-mail.

Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática.

A partir de quando passam valer as novas regras para planos com franquia e coparticipação?

A regulação desses dispositivos ainda está sendo debatida na ANS, sem uma data precisa para entrar em vigor. A expectativa da agência é que o normativo possa entrar em vigor entre o final de 2018 e o início de 2019. Acreditamos que os primeiros produtos estruturados a partir dessa regulamentação sejam ofertados no 1° semestre de 2019.

O que muda em meu plano com a nova regulamentação de franquia e coparticipação?

Não muda nada. 

A operadora de plano de saúde (OPS) não pode alterar unilateralmente seu tipo de plano. Então, caso o seu plano não preveja esses mecanismos, ele não passará a contar com eles. E caso seu plano tenha franquia ou coparticipação, continua valendo a mesma regra que já era empregada, independente da nova regulamentação.

Franquia e coparticipação são a mesma coisa?

Não. Franquia se refere a um montante anual que o beneficiário deverá desembolsar com consultas, terapias, exames, internações e outros serviços assistenciais antes de o plano passar a arcar com os custos dos serviços de saúde utilizados.

A coparticipação é um mecanismo que estabelece um porcentual pago pelo beneficiário ao utilizar um serviço de saúde.

Por exemplo, um plano com mensalidade de R$ 300, franquia de R$ 1 mil e sem coparticipação indicaria que, além de pagar R$ 300 por mês em contraprestação, o beneficiário arcaria com os primeiros R$ 1 mil em serviços de saúde que ele utilizar naquele ano. A partir desse ponto, a operadora passa a arcar com os custos assistenciais desse beneficiário. Se este plano também tivesse coparticipação, então após gastar R$ 1 mil, o beneficiário também teria que arcar com uma parcela dos demais serviços assistenciais que utilizasse.

Alguém que faz check-up todo ano e tem bons hábitos de saúde, como praticar exercícios e não fumar, pode ter uma coparticipação menor?

A legislação atual não permite esse tipo de diferenciação. Contudo, as melhores práticas internacionais indicam que consultas e exames com foco em prevenção e promoção da saúde devem ser isentas de franquia e coparticipação, justamente para estimular esse comportamento.

Qual a vantagem de mudar meu plano atual para outro com franquia e coparticipação?

Os planos com franquia e coparticipação têm como principal distinção o custo reduzido das contraprestações, o que torna este tipo de plano mais acessível. 

Além disso, ao migrar ou contratar um plano desse tipo, o beneficiário continua tendo acesso aos serviços que teria em outro plano com o mesmo tipo de cobertura assistencial (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, odontológico ou de referência).

Quando falamos em franquia, é normal que as pessoas pensem no mercado de seguros automotivos. Não pelo tamanho do mercado, que é bastante similar ao da saúde suplementar – são 43,4 milhões de veículos circulando no Brasil, segundo levantamento do Sindicato das Empresas de Autopeças no Brasil (Sindipeças), e 47,4 milhões de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalares –, mas porque essa foi, desde o princípio da atividade de seguros automotivos, a modalidade adotada no País.

Infelizmente, a comparação pode gerar erros e induzir as pessoas a acreditarem que planos com franquia são algo negativo, quando na verdade não são, como já mostramos aqui no Blog, nos dias 22/8, 23/8, 24/8, 25/8 e 26/8 de 2016.

Isso acontece porque, na verdade, a franquia do seguro de veículos funciona como uma coparticipação bastante elevada. Por exemplo, se a franquia do seguro de seu carro é de R$ 2 mil, toda vez que você bater o carro ou precisar consertá-lo (exceto para as situações previamente determinadas em contrato) precisará arcar com esse valor. Então, se o reparo de seu veículo custa R$ 5 mil, você pagaria R$ 2 mil e a seguradora os outros R$ 3 mil. Se no mês seguinte você bater o carro e acionar o seguro para arrumá-lo outra vez, novamente irá pagar R$ 2 mil do total necessário para repará-lo. Esse mecanismo é parecido ao que, no setor de saúde, conhecemos como coparticipação.

Já nos planos de saúde, a franquia representa um valor anual que é pago pelo beneficiário do plano quando utilizar algum serviço médico. Por exemplo, se um plano de saúde tem uma franquia de R$ 2 mil, o beneficiário pagará suas despesas médicas do ano vigente até o total de R$ 2 mil e, então, se ultrapassar esse valor, os custos dos serviços de saúde passam a ser pagos pelas operadoras, seja em regime de coparticipação ou não. Isso significa que se você gastar R$ 2 mil em serviços de saúde em um mês, não precisará pagar mais R$ 2 mil no mês seguinte, caso necessite de mais cuidados assistenciais, como acontece com o seguro de veículos. Novamente, a ideia é trazer o beneficiário mais para perto do processo decisório dos gastos com saúde.

Além disso, para evitar que os beneficiários de planos de saúde deixem de procurar auxílio quando necessário, o ideal é que os planos com franquia e coparticipação tenham algumas salvaguardas, como não cobrar franquia por consultas e exames com finalidade de prevenção ou promoção da saúde.

E claro, como já mencionamos inúmeras vezes, os planos com franquia e coparticipação tendem a ter contraprestações (mensalidades) bastante inferiores aos demais. O que permitiria que mais brasileiros realizassem o sonho de contar com o benefício. Como mostra a pesquisa IESS/Ibope, esse é o terceiro maior desejo da população, atrás apenas da casa própria e de educação.

Quer entender mais sobre novos produtos para a saúde suplementar? Acesse nossa área temática.