https://www.revistacobertura.com.br/noticias/saude-e-odonto-noticias/iess-educacao-ensina-sobre-os-modelos-de-remuneracao-na-saude-suplementar/

Quem nos acompanha há um tempo, sabe que um dos temas que mais comentamos é sobre os modelos de remuneração no setor de saúde suplementar. A questão é crucial para o desenvolvimento do segmento e evita desperdícios e fraudes em toda a cadeia.  

Afinal, como já falamos aqui e em diversas outras oportunidades – em nossa Área Temática você pode ver todas rapidamente –, o fee-for-service, o modelo de pagamento mais adotado no Brasil, premia o desperdício ao remunerar por serviço executado e não por desfecho clínico.  

Vale lembrar os dados da nossa publicação “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”. O estudo mostra que, só em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do País com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários. 

É importante ver, portanto, que não só o setor tem se movimentado cada vez mais sobre a questão, mas a própria imprensa tem pautado o tema e repercutido para o público em geral. Importante reportagem o jornal O Globo publicada na última semana mostra um pouco melhor o funcionamento da remuneração no setor. 

A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado incentivar atualizações nos modelos. “A cada atendimento, exame, cirurgia, é feito um pagamento ao prestador, não importando a qualidade do serviço, e não importando o resultado em saúde para aquele paciente. O Brasil é, por exemplo, o campeão mundial em realização de ressonância magnética. Isso ocorre porque há um estímulo à produção. Os profissionais ganham quanto mais eles produzirem”, disse recentemente Rodrigo Aguiar, diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS. À época, a agência lançou o Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor, cartilha que apresenta 5 modelos que podem ser adotados pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS). 

Vale lembrar também dos esforços da Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde). No último ano, a entidade realizou o 4º Fórum da Saúde Suplementar com especialistas nacionais e internacionais para fomentar e aprofundar os debates no setor sobre diferentes áreas. Na ocasião, foram apresentadas 11 medidas para fortalecer o setor, como já falamos aqui. 

Para entender melhor cada um dos modelos, recomendamos a leitura do TD 64 – "Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar”, que destaca os benefícios de modelos de pagamento prospectivos. Em caso de dúvidas, estamos à disposição. 

Não é de ontem que apontamos a necessidade de mudança no atual modelo de remuneração de serviços de saúde adotado no Brasil, o fee-for-service. Afinal, como já falamos aqui e em diversas outras oportunidades – em nossa Área Temática você pode ver todas rapidamente –, premia o desperdício ao remunerar por serviço executado e não por desfecho clínico. 

Felizmente, dessa vez, não somos nós (não somos apenas nós) que estamos fazendo a afirmação, mas a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de seu diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar. “A cada atendimento, exame, cirurgia, é feito um pagamento ao prestador, não importando a qualidade do serviço, e não importando o resultado em saúde para aquele paciente. O Brasil é, por exemplo, o campeão mundial em realização de ressonância magnética. Isso ocorre porque há um estímulo à produção. Os profissionais ganham quanto mais eles produzirem”, Aguiar afirmou à Agência Brasil – a reportagem foi replicada por diversos canais, como o site da revista Exame. 

Para combater esse problema, a ANS está lançando o Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor, uma cartilha que apresenta 5 modelos que podem ser adotados pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS) para remunerar profissionais, clínicas e hospitais em substituição ao fee-for-service ou mesmo de forma complementar: pagamento por performance (P4P, como é mais conhecido), capitation, pacotes (global e parcial), DRG, e assalariamento. 

Para entender melhor cada um dos modelos, recomendamos a leitura do TD 64 – "Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar”, que destaca os benefícios de modelos de pagamento prospectivos. 

Ainda não está claro como se dará o processo de adoção desses modelos, mas a recomendação de utilização deles pela ANS é, certamente, um fato a se comemorar. Nós, claro, ficaremos de olho em seus desdobramentos. 

Como já falamos em diferentes momentos, nossa atuação passa por diferentes ações na criação de conhecimentos e ferramentas para o desenvolvimento da saúde suplementar no País. Nesse sentido, temos papel fundamental no municiamento da imprensa nacional com informações de embasamento técnico-científico sobre temas latentes ao setor.

Publicada hoje no UOL, a reportagem “Conta não fecha” mostra importantes questões e alertas que repercutimos periodicamente em nossos estudos e publicações, como envelhecimento da população, desperdícios, avaliação de tecnologias e outras questões.

Para tanto, a reportagem aponta dados sobre a variação dos custos médico-hospitalares no Brasil e no mundo com dados que apresentamos no TD 69 – Tendências da variação de custos médico-hospitalares: comparativo internacional. O índice VCMH é o principal indicador usado mundialmente para aferição de custos em sistemas de saúde (públicos ou privados). Nosso estudo inédito analisou dados de três das principais consultorias que apuram o comportamento do VCMH no mundo (Aon Hewitt, Mercer e Willis Towers Watson) e traçou, pela primeira vez, um panorama geral e integrado da VCMH no mundo. Entre os resultados mais importantes está o fato de a VCMH do Brasil ter seguido um padrão global de comportamento, similar ao encontrado inclusive nas economias mais desenvolvidas e estáveis. Por exemplo, a VCMH do Canadá é 4,2 vezes superior à inflação geral da economia local, segundo um dos critérios aplicados, enquanto a proporção brasileira, pelo mesmo parâmetro, é de 2,8 vezes.

A reportagem ainda traz uma importante nuance do setor de saúde que vai além do envelhecimento e da incorporação de tecnologias. “No ano passado, a soma das internações, exames e consultas feitas por usuários dos planos chegou a R$ 145,4 bilhões. Deste valor, 19% corresponderam a desperdícios e fraudes, ou R$ 27,8 bilhões. Em 2016, as fraudes chegaram a R$ 14 bilhões”, mostra a publicação repercutindo os dados presentes no estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, atualização do Texto para Discussão nº 62 – “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil” que apresenta uma projeção baseada em estudos técnicos a partir da revisão bibliográfica de trabalhos internacionais e brasileiros sobre fraudes na saúde. “Como tem de ocupar os leitos disponíveis, mandam internar sem necessidade. Além dos custos que sobem, o paciente é exposto a infecções”, disse Raquel Marimon, presidente da consultoria Strategy, em entrevista ao portal.

Uma das soluções para esse problema, como mostrou a reportagem, foi encontrada pela África do Sul. “Os índices de corrupção e desperdício minguaram quando seus planos de saúde passaram a pagar clínicas e hospitais conveniados por resultado no atendimento e não por volume de trabalho, como acontece no Brasil. Desde então, as clínicas precisam provar que o paciente melhorou de saúde após o tratamento. Por aqui, ‘o hospital ainda é remunerado por demanda: dias de internação, uso de material, consumo de recursos e horas profissionais’, detalha Marimon”. 

O modelo sul-africano também foi melhor explicado por Luiz Augusto Carneiro, que mostrou que em 2002, os reajustes anuais variavam de 11% a 15% quando um novo modelo de remuneração começou a ser debatido. “Em 2014, o reajuste médio caiu para 8%”, explicou.

Vale a pena ler a reportagem na íntegra no Portal UOL.

Hoje, no último dia de nosso especial sobre modelos de pagamento, iremos apresentar o Captation, um sistema similar ao de orçamentos globais, apresentado ontem aqui no Blog. Ao menos no fato de que este modelo também trabalha com um orçamento previamente definido.

Enquanto o Global Budget determina um valor anual fechado para o hospital trabalhar, o Captation determina um valor por paciente de um determinado grupo e numa determinada área de abrangência. Desta forma, o modelo também oferece uma boa previsibilidade de gastos para as fontes pagadoras. Além disso, como as receitas dos prestadores de serviço de saúde são independentes da quantidade e dos tipos de tratamentos realizados, espera-se que o modelo incentive os prestadores a buscarem procedimentos com uma melhor relação entre custo e efetividade, o que pode ajudar a manter os custos mais baixos.

Uma dificuldade para a implementação desse modelo é a definição do valor per capita, devido à falta de base de dados estatísticos. Além disso, uma receita fixa por paciente pode incentivar os prestadores a realizarem a seleção de risco ou a racionar ou negar acesso a procedimentos e serviços mais caros.

Ao longo da semana vimos diversos modelos de pagamentos, todos eles com qualidades e defeitos. Claramente, não há um modelo ideal. Mas como já afirmamos, eles podem ser combinados ou modificados de acordo com as necessidades locais. O que não podemos fazer é continuar com o modelo de conta aberta atual, que incentiva o desperdício, principalmente sabendo que alternativas para substituí-lo não faltam. 

Ontem, aqui no Blog, apresentamos um modelo de pagamento baseado no desempenho, em que os prestadores de serviços de saúde são remunerados melhor ao atingirem certas metas de qualidade de atendimento e penalizados por resultados negativos. Hoje, até para ilustrar a variedade de modelos existentes, vamos apresentar um sistema bastante diferente: o Global budget, ou orçamentos globais.

Nesse modelo de pagamento, predominante em países que possuem sistema de saúde público, a fonte pagadora aloca um orçamento anual fixo para cada organização de assistência à saúde, normalmente baseado no volume e na variedade serviços e na quantidade de pacientes atendidos no período anterior. Logo, o modelo não conta com estímulos financeiros que estimulem ganhos de eficiência, como o “Pay for Performance”. 

As grandes vantagens deste modelo, ao menos pela ótica de quem paga a conta, são o elevado grau de previsibilidade orçamentaria e a facilidade de se manter um controle rígido sobe o crescimento das despesas. 

Já para quem recebe e administra os recursos, o grande atrativo é que excedentes orçamentários não precisam ser restituídos, podendo ser empregados de diversas formas. Um hospital, por exemplo, pode investir qualquer excedente para modernizar suas instalações, para bonificar o conselho de administração pelos bons resultados ou aplicar o resultado para suprir eventuais necessidades, entre diversas outras possibilidades.

Por outro lado, se os gastos forem mais elevados que o orçamento, a diferença deve ser paga por outras fontes do hospital. O lado negativo é que orçamentos muito apertados podem representar um estimulo para redução da qualidade do atendimento ou da quantidade de serviços prestados. 

Claro, isso pode ser amenizado com a adoção de bonificações por qualidade no desfecho clínico. Afinal, os modelos não precisam ser engessados e podem se complementar para responder as características de cada local.

Amanhã, no último dia de nosso especial sobre modelos de pagamento, iremos apresentar o Captation. Não perca. 

Por diversas vezes já falamos da necessidade de mudar o modelo de pagamento do fee-for-service (FFS), que privilegia a quantidade de atendimentos, para outro que considere questões como qualidade, eficiência e o melhor desfecho clínico, como o DRG. Mas o que, afinal, é o DRG e como ele funciona?

Ao longo desta semana iremos responder essas e outras questões em uma série de cinco posts. Contaremos tudo sobre “DRG e outros modelos de pagamento”, o tema vencedor da nossa última enquete, com base nos dados apresentados no TD 64 – Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar –, que anunciamos, aqui no Blog, na última quarta-feira (26/7).

O DRG, ao contrário do FFS, é um modelo de pagamento prospectivo. Ou seja, o valor para o tratamento de cada grupo de diagnóstico, com seus agravantes e atenuantes, ou serviço é estabelecido previamente a partir de um sistema de classificação que agrupa os procedimentos de acordo com os dados de internações hospitalares coletados (principalmente sobre o paciente, tratamento e características do prestador) em grupos (DRGs) clinicamente significativos.

Assim, por exemplo, é possível determinar que o tratamento de todo paciente do sexo masculino com idade entre 40 e 50 anos, que deu entrada no hospital por conta de um AVC (Acidente Vascular Cerebral) custará R$ 3.000,00 e levará de 2 a 3 dias (Os valores e o tempo de tratamento são fictícios, apenas para ilustrar o exemplo). Se o hospital conseguir tratar o paciente gastando R$ 2.000,00, terá lucro. Se gastou R$ 4.000, terá prejuízo. Se gastar menos, para ter lucro, mas o paciente tiver uma recaída, o hospital não receberá um novo pagamento. Reentradas não são remuneradas! Assim, se estimula a efetividade do hospital e dos prestadores de serviço ao mesmo tempo em que se acaba com desperdícios como os que temos hoje, com excesso de exames e materiais em toda conta de internação sem que resulte em benefícios para a saúde do paciente. Claro, há fatores que podem alterar a classificação de um paciente. No caso acima, por exemplo, um paciente fumante com sobrepeso e diabetes, ou outras comorbidades, exigiria mais cuidados do que outro que costuma ter hábitos de vida mais saudáveis. Ou, ainda, um paciente que, por conta do AVC, caiu e quebrou uma perna exige mais cuidados do que um que sofreu o AVC enquanto estava sentado no sofá e não teve outras complicações.

A ideia do DRG é proporcionar uma medida concisa da atividade hospitalar e, consequentemente, facilitar a comparação dos custos hospitalares e da qualidade e eficiência dos tratamentos, contribuindo para uma maior transparência nos hospitais.

Além do pagamento por DRG, alguns países já trabalham com alocação orçamentária baseada em DRG, principalmente para hospitais públicos, disponibilizando recursos com base na quantidade e tipo de DRG que se espera que o hospital atenda por ano ou na média de atendimento dos anos anteriores. 

Claro, há outros modelos de pagamento prospectivo além do DRG e, também, modelos que evoluíram a partir dele, considerando os grupos de procedimentos desde modelo para determinar o pagamento de serviços de saúde, como o Bundle Payment. Mas isso já é assunto para o post de amanhã. 

Já falamos aqui, inúmeras vezes, sobre a importância de tornar mais racional o uso dos recursos disponíveis na saúde, gerando redução de custos sem prejuízo a qualidade assistencial. Entre as medidas as medidas que defendemos, estão questões como o aumento de transparência para reduzir erros e evitar fraudes e a mudança do modelo de remuneração dos prestadores de serviço

Hoje, porém, a coluna Broadcast, do Estadão, mostrou um estudo do Advance Medical Group que aponta mais uma solução neste sentido: de acordo com a pesquisa, mais da metade (51%) das idas ao pronto-socorro poderiam ser solucionadas por plataformas de orientação médica especializada, acionadas, inicialmente, por telefone. O que poderia gerar uma economia de R$ 10 bilhões por ano.

No Brasil, o estudo analisou e concluiu que muitos dos problemas mais frequentes apresentados nos serviços de urgência poderiam ser resolvidos de forma mais ágil e eficaz por meio de triagem e identificação dos cuidados corretos, por vezes dentro de casa, desde que haja a orientação médica adequada. Entre as cinco causas mais frequentes entre as pessoas que buscam o pronto-socorro estão gripes, resfriados, dor de cabeça, febre e dores nas costas. Questões que dificilmente se enquadrariam no critério de urgência, que os prontos-socorros deveriam atender.

O Brasil precisa reduzir os custos das despesas geradas no setor, até para manter a "saúde econômica" da saúde suplementar, mas sempre garantindo a eficiência e qualidade dos serviços prestados e já observamos, aqui no blog, que isso é possível. 

Uma reportagem publicada hoje, no Valor Econômico, trouxe à tona uma discussão muito importante e recorrente aqui no blog, sobre desperdício, falta de transparência e os modelos de pagamento na saúde suplementar. De acordo com a reportagem, os hospitais privados vinculados a Anahp encerraram o ano de 2016 com retração de 0,8% em relação a 2015. O resultado, contudo, representa uma desaceleração frente a queda registrada no período anterior. 

O que foi comemorado pelo setor hospitalar, que creditou a "melhora" ao redesenho de fontes de receitas e a redução da dependência de materiais e medicamentos no total das receitas do setor.

Em nossa opinião, entretanto, ao invés do setor comemorar que a receita média já não está caindo tanto, deveria se preocupar em ganhar eficiência, para possibilitar novas reduções sem que isso signifique prejuízo operacional.

Isso significaria adotar mecanismos de transparência e controle de qualidade, evitando erros e eventos adversos que custam bilhões ao ano, e, mais importante, mudar o modelo de remuneração atual.

Hoje, como já apontamos aqui no blog, o fee-for-service privilegia a quantidade de atendimentos e não a qualidade, a eficiência e o melhor desfecho clínico. A chamada ‘conta aberta’, que absorve todos os custos, inclusive desperdícios e falhas assistenciais, como reinternações, por exemplo. Todos os insumos são adicionados à conta hospitalar e, dessa forma, os prestadores buscam o máximo consumo possível com o objetivo de obter a máxima remuneração. 

O que evidência a necessidade, urgente, de mudança no modelo de remuneração. Por exemplo, para o DRG (Diagnosis Related Groups). Enquanto isso não for feito, não importa o resultado apresentado pelo setor hospitalar, não teremos nada a comemorar.