Em 2019, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) repassou R$ 1,15 bilhão ao Sistema Único de Saúde (SUS) em função dos atendimentos aos beneficiários de planos médico-hospitalares na rede pública. O valor é recorde – houve aumento de 47% em relação ao ano anterior –, mas não significa que houve aumento do uso da rede pública por beneficiários de planos de saúde.

Ao longo dos anos, enquanto a cobrança não havia sido validada pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em fevereiro de 2018, uma série de ações ficaram pendentes e estão sendo feitas retroativamente com velocidade crescente. Além disso, também passaram a ser emitidas cobranças de atendimentos ambulatoriais a partir de 2019. Algo que não acontecia antes.

Como já salientamos em outras oportunidades, é importante que essa cobrança seja feita de maneira cada vez mais rápida e precisa. Inclusive para apoiar as ações do Ministério da Saúde, especialmente em momentos como o que estamos passando, de combate à pandemia do Coronavírus.

Os números completos estão disponíveis na 9ª edição do Boletim Informativo - Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS.

No fim de 2019, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou que irá atingir um novo recorde nos valores repassados ao Sistema Único de Saúde (SUS) em função dos atendimentos a beneficiários de planos médico-hospitalares na rede pública.

Segundo a ANS, o montante cobrado das operadoras já ultrapassou R$ 1 bilhão este ano. Um avanço significativo em relação ao registrado em 2018, de acordo com a última edição do boletim “Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS”.

A cobrança, vale lembrar, é considerada constitucional desde fevereiro de 2018 por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF). Algo pacificado, que não se deve contestar. Contudo, é possível levantar algumas análises sobre os números divulgados pela ANS.

Um fato a ser levado em consideração é que a decisão do STF ainda é recente. Ao longo dos anos, enquanto a questão não era avaliada pelo Supremo, uma série de ações ficaram pendentes e estão sendo feitas retroativamente com velocidade crescente. Além disso, em 2019, também passaram a ser emitidas cobranças de atendimentos ambulatoriais, algo que não acontecia em 2018.

Outro fator importantíssimo que precisa ser entendido é que nem tudo o que é cobrado é devido. Hoje, a ANS cobra por todo tipo de procedimento antes de verificar se o lançamento é realmente correto. Dados da própria agência reguladora apontam que 39% das cobranças referentes aos atendimentos realizados entre 2001 e 2017 foram feitas equivocadamente.

Há, por exemplo, cobranças por atendimentos realizados fora da área de cobertura do Plano ou de procedimentos que não estão previstos nem no Rol da ANS nem no contrato com a OPS. Atendimentos realizados enquanto o beneficiário ainda estava no período de carência (em que não tem direito a uma série de atendimentos) e mesmo casos de homônimos (não beneficiário com o mesmo nome de alguém que tem vínculo com plano de saúde) também são recorrentes.

No total, 1,6 milhão de atendimentos passaram desnecessariamente por processos de avaliação tanto nas OPS quando no setor público, gerando gastos de recursos (financeiros e humanos) que poderiam ter sido evitados caso houvesse um sistema de validação prévio para aferir se realmente havia condições que justificassem o pedido de ressarcimento.

O transplante de rim foi o procedimento que rendeu a maior somatória de repasse à rede pública entre 2015 e 2017, como pode ser notado no quadro abaixo. Contudo, há instituições públicas de excelência atuando com esse tipo de operação. Como o beneficiário de plano de saúde não é dispensado de seu dever tributário para o sistema público nem abdica de seu direito de ser atendido por este sistema, em última análise, cabe a ele decidir como quer ser atendido.

Nos parece claro que, até pela cobrança ser algo recente, o sistema ainda carece de aperfeiçoamentos. Até para evitar uma série de cobranças indevidas/desnecessárias, que acabam por consumir recursos da saúde pública e privada que seriam melhor aproveitados no atendimento aos pacientes. A utilização de novas tecnologias, tema abordado no seminário “Transformação Digital na Saúde”, certamente poderá ajudar esses processos a se tornarem mais efetivos e acurados.

E, para não restar dúvidas de que os beneficiários estão sendo bem atendidos, sem ter necessidade de recorrer ao SUS, vale recordar a pesquisa IESS/Ibope que indica que 8 a cada 10 brasileiros estão satisfeitos com seus planos de saúde. 91% dos beneficiários tiveram atendidas a todas as solicitações de procedimento e outros 7% receberam orientações e explicações sobre as solicitações. Menos de 3% precisou recorrer a outros expedientes.

Com o intuito de detalhar todas as nossas considerações sobre o tema e fomentar um debate necessário para o aprimoramento do setor, estamos publicando hoje a análise especial “Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS”. Confira.

De tempos em tempos, o tema do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) volta ao debate entre especialistas do setor. No último ano, por exemplo, a Ministra Cármem Lúcia, presidente do Supremo Tribunal Federal (STF) à época, colocou na pauta de julgamento sobre a constitucionalidade ou não da cobrança, por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), das Operadoras de Planos de Saúde (OPS) pelos beneficiários que são atendidos no SUS. 

A exigência do ressarcimento, descrita no artigo 32 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), é um dos temas mais polêmicos do setor e vem sendo questionada na Justiça desde 1998, por meio de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) apresentada pela Confederação Nacional da Saúde (CNS). 

Explicamos. O artigo 32 da Lei 9.656/98 determina que "Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema único de Saúde - SUS". Ou seja, a regulamentação do ressarcimento é clara. 

No entanto, a Constituição diz que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". Qualquer indivíduo (não necessariamente brasileiro) tem direito de ser atendido pelo SUS, sendo que "as instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde". portanto, o sistema suplementar, como o nome sugere, é adicional ao serviço público – complementar, não substitutivo.  

Mas voltando ao factual. A ANS divulgou ontem (25) novo recordo no repasse dos planos de saúde ao SUS, registrando R$ 783,38 milhões em 2018. Esse foi o maior valor anual pago no ressarcimento desde o ano 2000, data da criação da agência e do primeiro repasse para o Fundo Nacional de Saúde. Os dados completos podem ser consultados na 7ª edição do Boletim Informativo – Utilização do Sistema Único de Saúde por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS. 

O debate sobre o tema tem muito sentido. Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário não deixa de pagar os tributos que financiam a saúde pública. Portanto, não perde o direito de usufruir de um direito garantido na Constituição. Essa lógica, inclusive, resulta em aumento dos custos dos planos de saúde para a população. 

O assunto certamente continuará rendendo muito debate e nós seguiremos acompanhando. Enquanto isso, vale lembrar que, no Brasil, não há efetiva renúncia fiscal do plano de saúde, como já mostramos com o artigo “O fim do mito da desoneração fiscal da saúde suplementar” e o TD 58 – "Deduções fiscais das despesas com saúde do Imposto de Renda: análise focada nos planos de saúde”. 

Tem alguma dúvida? Entre em contato conosco. Também disponibilizamos uma série de publicações sobre os aspectos tributários dos planos de saúde em nossa Área Temática. Confira.