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Como funciona o pedido de reembolso em planos de saúde

Outubro 2021
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A adoção de práticas sustentáveis pelos beneficiários de planos de saúde é parte importante para o equilíbrio de todo o setor. Essa atitude, inclusive, pode ajudar a conter o aumento das mensalidades. Por isso, o IESS lançou recentemente a cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde – saiba mais. No blog de hoje, você vai conhecer detalhes da prática de reembolso e como ela deve ser realizada pelo beneficiário da forma correta.

Primeiramente, é preciso explicar que o reembolso permite que o usuário realize um procedimento de saúde fora da rede conveniada ou referenciada a receba o valor referente à despesa. Contudo, a prática está sempre limitada ao que estiver estipulado em contrato com a Operadora de Plano de Saúde (OPS). Entenda o que pode ou não ser feito nesses casos.

Por exemplo, ao realizar uma consulta ou procedimento de forma particular, o beneficiário precisa apresentar a nota fiscal com o valor integral do serviço. Sendo assim, pedir ou aceitar mais de um recibo com objetivo de receber um reembolso maior é uma prática irregular e fraudulenta tanto de quem recebe quanto de quem emite. Inclusive, esse ato pode ser rastreado pela Receita Federal e pelas operadoras.

Outra prática irregular é alterar ou aceitar uma nota fiscal com valor maior ao que é pago a quem realiza o serviço de saúde. Sendo assim, o beneficiário deve sempre solicitar o valor correspondente ao procedimento ou atendimento prestado. Além disso, os beneficiários não devem compartilhar a sua senha de acesso ao portal para que terceiros peçam o reembolso. A prática é desaconselhável porque pode haver pedidos para o pagamento de procedimentos não realizados.

Essas são algumas atitudes irregulares que podem resultar em custos mais elevados para todos os outros beneficiários do plano de saúde. Portanto, é importante que cada um faça a sua parte.
A cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde pode ser baixada gratuitamente aqui.
 

Conheça nossa cartilha de práticas sustentáveis em planos de saúde

Setembro 2021
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A sustentabilidade financeira do setor de saúde suplementar depende da participação dos beneficiários de planos de saúde com a adoção de boas práticas de uso dos serviços. Atento a essa demanda, o IESS acaba de lançar a cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde. Com linguagem acessível, o objetivo da publicação é mostrar como ações individuais equivocadas podem acarretar em desperdícios que afetam todo o setor, podendo resultar em ajustes maiores nas mensalidades.

Por exemplo, vamos pensar em um lar composto por quatro pessoas. Se todos utilizarem a energia elétrica de forma consciente, a conta será dividida de forma justa entre todos os membros. Contudo, se um indivíduo passa a usar o serviço de modo que cause desperdício, a conta será mais alta. Dessa forma, esse gasto extra será rateado entre os quatro, mas três deles terão de arcar com um valor maior do que utilizaram.

Esse mesmo exemplo se aplica aos planos de saúde. As ações individuais impactam o coletivo, seja de forma positiva ou negativa, sendo que a má utilização do benefício prejudica o mutualismo. De forma resumida, esse é o princípio básico dos planos de saúde, que se baseia em solidariedade financeira entre os segurados. Assim, todos contribuem com uma mensalidade fixa, de acordo com a faixa etária, para custear os tratamentos dos beneficiários que adoecerem.

Além disso, um dos pontos de destaque da cartilha é referente a possibilidade de reembolso da despesa fora da rede conveniada ou referenciada, que está limitada ao que estiver estipulado em contrato. É importante alertar que ações como exigir duas notas fiscais por uma única consulta ou alterar o valor do comprovante para elevar o reembolso são práticas ilegais que trazem consequências a todos usuários do plano de saúde.

Por fim, o propósito da publicação não é convencer o beneficiário a não utilizar o plano, mas sim usá-lo na medida certa: nem mais, para que você não se exponha a efeitos adversos que podem prejudicar sua saúde, nem menos porque sua saúde pode piorar.

A cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde pode ser baixada aqui.

IESS lança cartilha de práticas sustentáveis em planos de saúde

Setembro 2021
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Manual explica a importância da conscientização dos beneficiários para evitar desperdícios e garantir o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras de saúde

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) acaba de lançar a cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde. A publicação gratuita busca esclarecer aos beneficiários sobre como manter o uso consciente dos produtos e serviços dos planos médico-hospitalares. Com linguagem acessível, a publicação busca apresentar o porquê da necessidade da utilização adequada dos benefícios e como o desperdício afeta todo o sistema de saúde suplementar como, por exemplo, ajustes maiores nas mensalidades.

O material também visa conscientizar a população sobre como ações individuais equivocadas afetam os demais usuários do plano de saúde, prejudicando o princípio do mutualismo. “O propósito da cartilha não é convencer o beneficiário a não utilizar o plano, mas sim usá-lo na medida certa: nem mais, nem menos. Isso é fundamental para não expor o beneficiário a efeitos adversos pelo excesso de exames desnecessários ou causar danos à saúde por falta de acompanhamento médico”, explica José Cechin, superintendente executivo do IESS.

Um dos pontos de destaque da cartilha é referente a possibilidade de reembolso da despesa fora da rede conveniada ou referenciada, que está limitada ao que estiver estipulado em contrato. A publicação do IESS explicar ao beneficiário que ações como exigir duas notas fiscais por uma única consulta ou alterar o valor do comprovante para elevar o reembolso são práticas ilegais que trazem consequências a todos os outros usuários do plano de saúde.

Com o debate cada vez mais frequente sobre a sustentabilidade econômica nas mais diversas áreas, a iniciativa do IESS tenta mostrar como o uso inteligente dos recursos médicos permite que mais pessoas tenham acesso a serviços de qualidade.

A cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde pode ser baixada no portal do IESS – clique aqui.

Sobre o IESS

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) é uma entidade sem fins lucrativos com o objetivo de promover e realizar estudos sobre saúde suplementar baseados em aspectos conceituais e técnicos que colaboram para a implementação de políticas e para a introdução de melhores práticas. O Instituto busca preparar o Brasil para enfrentar os desafios do financiamento à saúde, como também para aproveitar as imensas oportunidades e avanços no setor em benefício de todos que colaboram com a promoção da saúde e de todos os cidadãos. O IESS é uma referência nacional em estudos de saúde suplementar pela excelência técnica e independência, pela produção de estatísticas, propostas de políticas e a promoção de debates que levem à sustentabilidade da saúde suplementar.

Mais informações

LetraCerta Inteligência em Comunicação

Vinícius Silva – [email protected]

(11) 94753-8787

Thiago Rufino – [email protected]

(11) 98770-0893

Jander Ramon – [email protected]

(11) 3812-6956

IESS lança cartilha de práticas sustentáveis em planos de saúde

Setembro 2021
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https://www.revistacobertura.com.br/noticias/saude-e-odonto-noticias/iess-lanca-cartilha-de-praticas-sustentaveis-em-planos-de-saude/

Estudo Especial cartilha

Cartilha de Práticas Sustentáveis em Planos de Saúde

Setembro 2021

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apresenta um manual simples para a fácil compreensão do público com o objetivo de trazer esclarecimentos sobre como manter práticas sustentáveis na utilização dos planos de saúde. Antes de tratar do assunto propriamente dito será apresentado o porquê da necessidade de ter práticas sustentáveis na utilização de planos de saúde, o que isso gera de benefícios aos beneficiários e ao sistema de saúde suplementar.

VCMH não pode ser comparada ao IPCA

Maio 2019
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Recentemente, lançamos a cartilha “Reajuste dos Planos de Saúde” com o objetivo de explicar de forma simples como funciona o processo para os planos de saúde: quando o reajuste pode ser aplicado, para que serve a divisão por faixas etárias e porque ela impacta no cálculo, pacto intergeracional etc. 

Nesse sentido, uma das questões que mais causa controvérsia é a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação dos reajustes. Para quem acompanha o setor pode ser claro, mas ainda há muitas pessoas, inclusive beneficiários, que não conhecem a regra: a ANS determina o reajuste máximo a ser aplicado para planos individuais/familiares e para planos coletivos com menos de 30 vidas. A ideia é simples. O agente regulador se envolve quando as partes não têm condições isonômicas de negociar. Quando só há grandes instituições envolvidas, como as empresas ou entidades de classe e as Operadores de Planos de Saúde (OPS) – nos planos coletivos empresariais e por adesão com 30 vidas ou mais –, a negociação de reajuste é livre entre as partes.  

Claro, esse também é um ponto de discórdia. Nas últimas semanas, o Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (Ipea) tem sido a voz mais ativa nessa queixa, replicada em diversas reportagens. Segundo a entidade, a agência deveria regular, também, o teto do reajuste para esses planos. Embora não nos caiba fazer uma defesa da entidade ou mesmo do setor, nos cabe ponderar sobre a crítica. Afinal, nossa função é gerar e disseminar conhecimento para possibilitar o aperfeiçoamento do setor. 

Por isso, além de acreditarmos que a ingestão pública no mercado poderia ser prejudicial à sustentabilidade econômico-financeira não das OPS, mas do setor de saúde suplementar, queremos pontuar um erro conceitual que tem se replicado em diversas reportagens sobre o tema: a comparação entre o reajuste permitido pela ANS e os índices de inflação, sejam os gerais, como o IPCA ou os específicos, como o IPCA Saúde. 

Isso porque esses índices de inflação aferem apenas a variação de preços em uma cesta de produtos em determinado tempo. Por exemplo, demonstrando quanto subiu o preço do quilo do feijão de um ano para o outro. Por outro lado, a variação de custos médico-hospitalares (VCMH) flutua em função não apenas dos preços dos “produtos” (exames, consultas, terapias, OPMEs etc.), mas da frequência de uso desses itens. Como já explicamos aqui

Sem esticar ainda mais o assunto, cabe reforçar que o modelo não é uma “jabuticaba” e, inclusive, ter VCMH maior que inflação não é exclusividade do Brasil

O que é o Pacto Intergeracional?

Maio 2019
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Sinistralidade, mutualismo, regime financeiro de repartição simples, pacto intergeracional. Complexo, o setor de saúde suplementar também possui uma série de expressões e termos que podem até assustar, mas são de fácil compreensão. Entendemos que o esclarecimento de das especificidades do segmento é de grande importância para o desenvolvimento do segmento e esta é uma de nossas missões. 

Foi com isso em mente que lançamos recentemente a cartilha “Reajuste dos Planos de Saúde”, que traz um manual simples para a compreensão do público em geral sobre o tema. A publicação também esclarece diversos aspectos relacionados com o setor, como os que citamos ali em cima. Mas afinal, o que é pacto intergeracional? A gente explica! 

Sempre falamos sobre a sustentabilidade do setor de saúde suplementar no País e de como um dos fatores que influenciam nisso é a mudança de perfil da população e o envelhecimento. Com o passar da idade, aumenta a incidência de doenças crônicas que exigem mais cuidados médicos, exames de alta complexidade e internações mais frequentes. Ou seja, é natural que os mais idosos usem mais os serviços do plano de saúde e que o gasto também seja maior. 

Portanto, nossa legislação permite que os grupos de risco sejam organizados por faixa etária. Além disso, estabelece um limite de idade a partir do qual não poderão incidir reajustes em função da faixa etária. Até esse limite, de 59 anos, no entanto, é necessário que os reajustes aconteçam para garantir o equilíbrio do sistema – entre aqueles que usam mais e os que usam menos. 

O pacto intergeracional determina, basicamente, que as pessoas mais jovens, em tese mais saudáveis, paguem um pouco a mais do que seria indicado pelo seu perfil de uso dos serviços de saúde e, em contrapartida, os beneficiários nas últimas faixas etárias paguem um pouco menos. Isso permite a permanência dos idosos nos planos de saúde, já que na maioria dos casos suas fontes de renda são aposentadorias, geralmente com valores modestos. 

Com o intuito de responder uma demanda do “Estatuto do Idoso” – que visa a não discriminação dos idosos nos planos de saúde devido à variação de valores em razão da mudança de faixa etária - ficou definido que a partir da faixa etária de 59 anos ou mais não fosse ultrapassado o valor da mensalidade em seis vezes em relação a primeira faixa etária. 

Ficou mais claro agora? Confira a publicação na íntegra e entre em contato conosco em caso de dúvidas. 

Cartilha explica reajuste dos planos de saúde

Abril 2019
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Em todo esse tempo de atuação, sabemos que a comunicação é uma das questões mais fundamentais para o desenvolvimento da saúde no País, seja para o setor privado ou público. É com isso em mente que realizamos estudos, pesquisas e diferentes materiais que jogam luz sobre diversos temas e envolvem públicos distintos. 

Nesse sentido, acreditamos que o empoderamento do beneficiário é ordem do dia para auxiliar em nosso objetivo. Seja em seu engajamento para o cuidado da própria saúde ou ainda o municiando com informações de grande relevância para o setor.  

E um dos temas centrais nesse contexto é justamente o do reajuste dos planos. Informação de qualidade nesse aspecto protege tanto os usuários da saúde suplementar quanto os demais agentes dessa cadeia. Foi com isso esse objetivo de acabamos de lançar a cartilha “Reajuste dos Planos de Saúde” que traz um manual simples para a compreensão do público em geral com o objetivo de esclarecer sobre como funciona o reajuste das mensalidades. 

Para elucidar ainda mais o tema, apresentamos diversos aspectos relacionados com o setor, como os importantes conceitos do mutualismo, das faixas etárias dos planos e regime financeiro de repartição simples.  

Com diversos elementos gráficos e ilustrações, a cartilha apresenta as especificidades do setor que envolvem o reajuste dos planos de modo didático e eficiente. Ou seja, fácil para apresentar para a família, colaboradores de sua empresa ou amigos que ainda tenham dúvidas sobre o reajuste. 

Veja a publicação!