Nas últimas semanas temos comentado como, a cada hora, 6 pacientes morrem por erros e falhas nos hospitais no Brasil; que esses erros consomem R$ 10,6 bilhões que poderiam ser melhor aplicados; ou, ainda, os 14,3 milhões de leitos-dia utilizados pelos mesmos motivos ao invés de atender outros pacientes.

Acreditamos que ter uma visão clara do problema é o primeiro passo para combatê-lo. Claro, um desafio deste tamanho não se resolve do dia para a noite, ainda que praticamente todos os elos da cadeia saibam (mesmo que não reconheçam) o que é necessário para tanto; indicadores de qualidade, transparência e mudança do modelo de remuneração de prestadores de serviços médicos do fee-for-service para outro que deixe de recompensar desperdícios e passe a puni-los.

Enquanto essas mudanças tão necessárias para a melhoria – e a sustentabilidade da saúde (pública e privada) – não acontecem, elencamos no 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, algumas políticas de promoção de saúde e aperfeiçoamento de processos que poderiam contribuir de forma relevante para o combate aos eventos adversos. Vale consultar a proposta completa no documento, a partir da página 59, no item 8.1 Proposição de meta nacional de segurança assistencial hospitalar.

Hoje, contudo, queremos destacar 5 eventos não infecciosos que não contam com programas nacionais de prevenção, mas são responsáveis por uma parcela considerável de eventos adversos graves:

• Aspiração pulmonar
• Insuficiência renal aguda
• Hemorragia pós-operatórias
• Parada cardiorrespiratória prevenível
• Insuficiência respiratória aguda

A falta de um programa nacional para controle e combate à ocorrência desses eventos – que poderiam ser evitados, a maior parte das vezes, com processos mais bem desenhados e executados - é um exemplo evidente de como ainda estamos longe de solucionar a questão. A constatação da realidade pode até doer, principalmente pelas vidas desperdiçadas, mas a verdade é que ainda precisamos engatinhar antes de andar.

Lançado esta semana durante o Seminário Internacional “Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde”, o 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e pelo Instituto de Pesquisa Feluma, da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais traz números alarmantes acerca da assistência em saúde no Brasil.

Nós já falamos aqui no Blog que a publicação mostra que os hospitais públicos e privados do Brasil registraram, em 2017, seis mortes, a cada hora, decorrentes dos chamados “eventos adversos graves”, ocasionados por erros, falhas assistenciais ou processuais ou infecções, entre outros fatores. Outro fator importante apontado pela publicação é que esses eventos consumiram R$ 10,6 bilhões apenas do sistema privado de saúde no período analisado.

Além das vidas perdidas por eventos adversos e dos pacientes que tiveram sua recuperação ou sua qualidade de vida afetada, esse problema ainda determina um elevado impacto em leitos-dia para o sistema de saúde brasileiro, uma vez que essas situações também refletem no tempo de recuperação dos pacientes. Impedindo que mais pacientes sejam atendidos. 

De acordo com o estudo, cada evento adverso grave determina a extensão do período de internação em média em 14,4 dias (16,4 dias para pacientes no SUS e 10,5 dias para pacientes na rede privada). 

Com isso, ao longo de 2017, foram consumidos 14,3 milhões de leitos-dia em função de eventos adversos. Sendo 4,7 milhões em razão de eventos adversos graves. O estudo mostra que o tempo de internação entre os pacientes que não passaram por evento adverso é de 6 dias para o SUS e 3,5 dias para a rede privada. Portanto, seria possível atender aproximadamente mais 7,7 milhões de pacientes (2,9 milhões relacionados a eventos adversos gerais e mais 4,7 milhões relacionados a eventos adversos graves) sem aumentar os gastos ou ampliar a rede. 

Contando com 165,9 milhões de leitos-dia em 2017, o país utilizou apenas 96,6 milhões, ou seja, uma ociosidade de 41,8%. Sendo assim, é importante que o sistema esteja focado nas internações em centros de excelência maiores para racionalizar os recursos, reduzir custos e concentrar profissionais qualificados em ambientes com maior controle de processos, ao invés de distribuir leitos por todas as cidades. Isso certamente contribui para a diminuição da ocorrência de eventos adversos.

O 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil foi calculado com base em uma amostra de 456.396 pacientes internados em hospitais da rede pública e privada ao longo de 2017. Os dados foram coletados junto a instituições localizadas em municípios de grande porte e com IDH acima da média nacional. Com isso, é possível que os números nacionais sejam maiores do que os encontrados.

Confira a publicação na íntegra.

Realizamos ontem, em São Paulo, o Seminário Internacional - Qualidade Assistencial e Segurança do Paciente em Serviços de Saúde com o objetivo de debater as mudanças necessárias para a saúde frente aos crescentes desafios do setor sobre a qualidade da assistência com especialistas nacionais e internacionais.

Durante o evento, apresentamos os resultados do 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo IESS e pelo Instituto de Pesquisa Feluma, da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais. Como apontamos aqui, o Anuário tem o objetivo de mensurar os problemas assistenciais e gerenciais hoje vividos pelas estruturas de saúde do Brasil para sugerir medidas de aperfeiçoamento do sistema. Considerando todo o sistema hospitalar do País, 54,76 mil mortes foram causadas pelos eventos adversos graves, sendo que 36,17 mil poderiam ter sido evitadas. 

As vidas perdidas, sem dúvida, são o principal motivo para combater os eventos adversos. Contudo, o Anuário projeta que esses eventos consumiram R$ 10,6 bilhões apenas do sistema privado de saúde. Não foi possível estimar as perdas para o SUS porque os valores pagos aos hospitais se originam das Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) e são fixados nas contratualizações, existindo outras fontes de receita não operacionais, com enorme variação em todo o Brasil.

Um dos principais determinantes para esse desperdício é o modelo de remuneração de prestadores de serviço adotado no País, o fee-for-service. Esse modelo acaba premiando o desperdício, já que as organizações inseguras, com maior incidência de eventos adversos e que apresentam piores índices de recuperação da saúde dos pacientes, são recompensadas com um aumento das receitas pelo retrabalho. Para se ter uma ideia, nos Estados Unidos, desde 2008, o governo não paga pelos gastos decorrentes de 14 tipos de eventos adversos.

O Anuário aponta que uma das principais dificuldades estruturais para essa mudança está nas regras que regem o sistema de saúde suplementar. A norma definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) restringe o descredenciamento de prestadores, exigindo substituição equivalente ou superior, inibindo a concorrência. Como não há indicadores de qualidade e transparência no setor, até mesmo esse critério pode ser aperfeiçoado a partir da publicidade dessas informações.

O 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil foi calculado com base em uma amostra de 456.396 pacientes internados em hospitais da rede pública e privada ao longo de 2017. Os dados foram coletados junto a instituições localizadas em municípios de grande porte e com IDH acima da média nacional. Com isso, é possível que os números nacionais sejam maiores do que os encontrados.

Para saber mais sobre outros modelos de pagamento, conheça nossa área temática. Confira o do 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil na íntegra e continue acompanhando nossas publicações. 

Acabamos de lançar o 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e pelo Instituto de Pesquisa Feluma, da Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais, que traz importantes dados sobre o sistema de saúde no país. A publicação mostra que os hospitais públicos e privados do Brasil registraram, em 2017, seis mortes, a cada hora, decorrentes dos chamados “eventos adversos graves”, ocasionados por erros, falhas assistenciais ou processuais ou infecções, entre outros fatores.

Considerando todo o sistema hospitalar do País, 54,76 mil mortes foram causadas pelos eventos adversos graves, sendo que 36,17 mil poderiam ter sido evitadas. A título de comparação, o Anuário Brasileiro de Segurança Pública informou que, em 2017, o Brasil registrou 7 mortes violentas intencionais por hora. Portanto, as mortes nos hospitais brasileiros geradas por esses erros e falhas processuais estão em um patamar bastante próximo ao das mortes provocadas pela violência. 

Outro parâmetro comparativo, no caso, na área da saúde: o câncer mata de 480 a 520 brasileiros por dia, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA). As doenças cardiovasculares são consideradas a principal causa de falecimento no Brasil e no mundo, ocasionando o óbito de 950 brasileiros por dia, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Os eventos adversos são inerentes a qualquer serviço de saúde, mesmo nos melhores e mais sofisticados sistemas do mundo. Portanto, o Anuário não busca procurar culpados, mas propor medidas que enfrentem os problemas assistenciais e gerenciais hoje vividos pelas estruturas de saúde do Brasil.

Entre os eventos adversos graves captados com mais frequência pelo Anuário estão septicemia (infecção generalizada), pneumonia, infecção do trato urinário, infecção do sítio cirúrgico, complicações com acessos, dispositivos vasculares e outros dispositivos invasivos, lesões por pressão, erro no uso de medicamentos e complicações cirúrgicas como hemorragia e laceração. Além disso, entre os principais eventos adversos graves, cinco não contam com qualquer programa de prevenção ou combate, tanto no SUS quanto na rede privada: parada cardiorrespiratória prevenível; insuficiência renal aguda; aspiração pulmonar; hemorragia pós-operatória; e, insuficiência respiratória aguda.

Em virtude da adequação e aperfeiçoamento metodológico, os números da segunda edição não são comparáveis à anterior. Com base na metodologia, é possível afirmar que as estimativas apontadas no trabalho são “conservadoras”. O 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil foi calculado com base em uma amostra de 456.396 pacientes internados em hospitais da rede pública e privada ao longo de 2017. Os dados foram coletados junto a instituições localizadas em municípios de grande porte e com IDH acima da média nacional. Com isso, é possível que os números nacionais sejam maiores do que os encontrados.

Seguiremos apresentando os resultados do 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil nos próximos dias. Continue acompanhando.

Semana passada, aqui no Blog, analisamos os números de mortes por eventos adversos nos hospitais brasileiros: são 829 brasileiros por dia em 2016 de acordo com o primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido por nós e pela Faculdade de Medicina da UFMG. 

Além das 302,6 mil vidas perdidas no ano passado, erros de dosagem de medicamento, desatenção durante procedimentos médicos e outros eventos adversos impactaram uma quantidade muito maior de brasileiros. Já que além dos óbitos também podem gerar sequelas, comprometendo o exercício das atividades da vida do paciente e causando sofrimento psíquico.  

Isso sem contar no tempo de internação e a privação do convívio regular com parentes e amigos em decorrência dessas falhas: os pacientes com alguma condição adquirida em função de evento adverso permanecem internados por aproximadamente três vezes mais do que o tempo previsto quando foram inicialmente admitidos nos hospitais.  

De acordo com dados do anuário, dos 19,1 milhões de brasileiros internados em hospitais ao longo de 2016, 1,4 milhão foram “vítimas” de ao menos um evento adverso. No mundo, de acordo com o documento, ocorrem anualmente 421 milhões de internações hospitalares e 42,7 milhões de eventos adversos. 

Novamente, vale reforçar que o objetivo do estudo é promover a transparência de informações e dos indicadores de qualidade assistencial e de segurança do paciente, além de encorajar as melhorias necessárias nos serviços prestados. 

Outra questão que precisa ser observada é o custo gerado por essas situações. O anuário projeta que, em 2016, os eventos adversos consumiram R$ 10,9 bilhões de recursos que poderiam ter sido melhor aplicados, apenas na saúde suplementar brasileira. Não foi possível estimar as perdas para o SUS porque os valores pagos aos hospitais se originam das Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs) e são fixados nas contratualizações, existindo outras fontes de receita não operacionais, com enorme variação em todo o Brasil.   

Claro, a preocupação aqui não é o gasto em si, mas o volume de recursos que poderiam ser alocados em investimentos no próprio setor de saúde. Afinal, como já falamos algumas vezes, os recursos da saúde são finitos e não é possível oferecer tudo, o tempo todo, para todo mundo. Aplicar os recursos de modo inteligente e sem desperdiçar com problemas que poderiam ter sido evitados é fundamental para garantir a qualidade assistencial. Principalmente frente aos desafios que se impõem a sustentabilidade do setor. 

Quando tratamos de saúde, descobrimos, infelizmente, que erros acontecem, assim como em qualquer outra área. Já destacamos, aqui no Blog, o estudo "Erros acontecem: A força da transparência no enfrentamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados", apontando que a cada três minutos, mais de dois brasileiros (2,47, exatamente) morrem em um hospital do sistema público ou privado em consequência de um evento adverso.

No mesmo estudo, apontamos que a partir de 2008, o CMS – órgão responsável pela administração do Medicare e Medicaid nos Estados Unidos – vetou o pagamento aos prestadores de serviço de saúde onde ocorreram eventos adversos que levaram a certas condições após a admissão na internação. As condições adversas que o CMS verificou nesses hospitais são: lesão por pressão, quedas e traumas, infecção associada à sonda vesical e infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central.

Um levantamento recente, aferido pelo Castlight Health’s Analysis com base nos dados do The Leapfrog Group – instituição que já apresentamos aqui no Blog – demonstra que essa medida está gerando resultados. Apesar de apenas 35% dos mais de 1.800 hospitais avaliados terem alcançado a meta de nenhum caso de lesão por pressão em decorrência de eventos adversos, os números apontam uma redução entre 16% e 20% no total dos casos adquiridos após a entrada em hospital entre 2013 e 2016. 

Dados do The Leapfrog Group ainda indicam que casos de iatrogenia acontecem em uma a cada seis admissões hospitalares e matam pelo menos 500 pessoas por dia nos Estados Unidos.

Os resultados nos mostram, claramente, duas coisas. Primeiro, que precisamos urgentemente mudar nosso modelo de remuneração por outro que permita punir desperdícios, ao invés de remunerá-los; não só para reduzirmos custos desnecessários, mas também para servir de ferramenta de incentivo à melhora na qualidade assistencial. E segundo, que já passou da hora de criarmos ferramentas de coleta, análise e divulgação de dados de qualidade assistencial e segurança do paciente. Enquanto não dermos esses passos, vamos continuar a operar no escuro. 

Os erros de medicação estão entre os mais comuns nos cuidados de saúde. Tais erros são, principalmente, resultados de fragilidade nos processos de trabalho e poderiam ser evitados como ou ao menos reduzidos com a adoção de indicadores de qualidade, como apontamos no estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos evento adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, também já apresentado aqui no blog.

O estudo “Perceptions and Attitudes towards Medication Error Reporting in Primary Care Clinics: A Qualitative Study in Malaysia”, publicado na última edição do Boletim Científico com o título “Percepções e atitudes em relação aos relatórios de erros de medicação em clínicas de cuidados primários: um estudo qualitativo na Malásia”, reforça essa percepção e destaca que para formular soluções de segurança adequadas, é necessário adotar sistemas de informação em que os erros possam ser reportados. De acordo com o estudo, antes de ser possível reduzir os erros de medicamento, é preciso identificar e compreender corretamente suas causas e compartilhar essas informações com os profissionais envolvidos no processo de ministrar medicamentos.

O trabalho destaca, ainda, que o comprometimento dos profissionais de saúde é fundamental para assegurar a melhoria no tratamento dos pacientes e, embora o processo possa ser complexo e até traumático, compartilhar os próprios erros é algo necessário para o aprendizado.

Uma revisão dos registros clínicos no Canadá e nos EUA descobriu que parte das visitas a um serviço de emergência para tosse/resfriados foram causadas por erros de medicação. Esses são os tipos de eventos adversos mais comuns da assistência médica domiciliar. 

O estudo “Carers’ Medication Administration Errors in the Domiciliary Setting: A Systematic Review” publicado na última edição do Boletim Científico, com título “Erros de administração de medicamentos dos cuidadores no cenário domiciliar: uma revisão sistemática”, faz uma revisão da literatura e identificar os tipos e as causas desses eventos adversos.

De acordo com o estudo, erros de dosagem, de administração omitida e de medicação errada são os mais comuns. Outros fatores que figuram com frequência na lista de eventos adversos são os tempos errados de administração, a combinação inadequada com outras drogas, validade vencida, medicação com idade do paciente incompatível e não completar ao tratamento, entre outras. 

Sem dúvida, o cuidado domiciliar pode ser benéfico para pacientes, especialmente de doenças crônicas controladas, como Diabetes, mas é preciso ficar atento a esses eventos adversos e criar mecanismos para evitá-los.  Tanto lá, quanto aqui. 

Além das mortes de até 434,1 mil brasileiros, em 2015, por eventos adversos em saúde, o estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, produzido pela UFMG em parceria conosco, indica que há perdas financeiras significativas devidas às essas falhas no atendimento hospitalar.

De acordo com o estudo, os eventos adversos assistenciais hospitalares consomem entre R$ 5,2 bilhões e R$ 15,6 bilhões da saúde privada no Brasil. Não há dados para estimar os valores desperdiçados no SUS.

Nos Estados Unidos, onde os dados são aferidos há mais tempo e com mais transparência, os custos nacionais relacionados aos erros assistenciais preveníveis estavam estimados em cerca de US$ 50 bilhões ao ano na década de 1990. Já na década seguinte, houve uma redução de 10% no montante de recursos financeiros desperdiçados, estimados em US$ 45 bilhões ao ano. Mesmo com a transparência, que permite o combate a essas falhas, cerca de 30% dos custos globais de saúde nos Estados Unidos são determinados por eventos adversos em saúde.

No Brasil, a falta de indicadores de qualidade e transparência dos atendimentos hospitalares impede o mapeamento preciso de todos os gargalos que precisam ser estudados e corrigidos. O foco primário está na melhoria de processos e controles. Além disso, o estudo aponta alguns pontos problemáticos do modelo nacional que seriam um ótimo ponto de ajuste para tentar estancar a perda de recursos e, mais importante, melhorar a qualidade do atendimento e diminuir as perdas de vidas.

O principal deles é o modelo de pagamento. Hoje, prevalece o modelo de compra de serviços hospitalares pela saúde suplementar com remuneração por "conta aberta", ou seja, por  procedimento realizado, materiais, medicamentos, equipamentos e leitos usados, entre outros. Resumindo, não se remunera o resultado, mas a quantidade. O que, como temos destacado há tempos, significa premiar o desperdício ao invés do desfecho clínico e da efetividade no tratamento dos pacientes. Ou, como o estudo alerta, vivemos uma relação de soma zero: quanto pior a qualidade do hospital, maior a incidência de eventos adversos, o consumo de insumos e serviços e, consequentemente, a receita hospitalar.

Outro problema do modelo nacional é o excesso de leitos. Principalmente leitos ociosos. Dados do Banco Mundial indicam que menos de 40% dos leitos hospitalares são ocupados no Brasil. Uma ociosidade que somada a baixa efetividade dos tratamentos hospitalares custa cerca de R$ 20,2 bilhões ao ano.

Para combater esses problemas, o estudo “Erros acontecem” apresenta algumas propostas. Dentre elas: 

• Mudar o modelo de pagamento dos serviços assistenciais, alinhando estímulos econômicos aos interesses dos pacientes: qualificação da rede, resultados e segurança assistencial baseada em indicadores (pagamento por resultado e qualidade);
• Implementar mecanismos de transparência que permitam o empoderamento do cliente (usuários, operadoras, compradores de planos de saúde) e uma escolha consciente baseada em qualidade, custos, desempenhos assistências com foco na segurança, os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas e a satisfação dos usuários com os serviços disponibilizados;
• Intervir no modelo de rede assistencial brasileira, reduzindo a ociosidade hospitalar evitando o custo desta ociosidade e a baixa qualidade pela falta de escala assistencial. Esta ação se faz necessariamente acompanhada da mudança da cultura organizacional da atenção hospitalar à saúde; e,
• Aumentar a produtividade do leito hospitalar pela modificação de processos do hospital, das operadoras, e do sistema público garantindo uma assistência ao paciente contínua, com integração de processos e informações.

O estudo inédito “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos evento adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, que produzimos em parceria com a UFMG e apresentamos ontem, no seminário internacional "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde", constatou que a cada três minutos, mais de dois brasileiros morrem em um hospital, público ou privado, como consequência de um “evento adverso", como por exemplo, erros de dosagem de medicamento ou de aplicação, uso incorreto de equipamentos ou infecção hospitalar. Não significa que houve negligência ou baixa qualidade, mas, um incidente que poderia ter sido evitado. 

Em 2015, considerando o sistema de saúde nacional, os óbitos provocados por essas falhas foram estimados em 434,11 mil. O que classifica esta como uma das principais causas de morte no Brasil. O número é tão grande que pode até ser difícil entender sua dimensão. Ajuda se compararmos com outros dados: o Ministério da Saúde indica que as mortes no trânsito estão em torno de 45 mil ao ano; enquanto dados do Anuário Brasileiro de Segurança Pública (produzido pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública) indicam 58,5 mil mortes violentas no País, em 2014; o câncer de mama mata, no mundo, 520 mil mulheres por ano!

"Não existe sistema de saúde que seja infalível. Os eventos adversos em saúde são um problema mundial e já se tornaram a terceira causa de morte no mundo, após doenças cardíacas e câncer”, destaca o médico Renato Couto, professor da UFMG e um dos autores do estudo, junto com a médica Tania Grillo Moreira Pedrosa, e o farmacêutico Mario Borges Rosa. “Contudo, é possível prevenir cerca de 60% desses eventos", alerta.

O superintendente executivo do IESS, Luiz Augusto Carneiro, sustenta que o estudo foi desenvolvido tendo como objetivo abrir um debate nacional sobre a qualidade dos serviços prestados na saúde e, assim, prover ao paciente informações para que ele escolha a quem vai confiar os cuidados com sua saúde. "Hoje, quando alguém escolhe um determinado hospital para se internar, toma uma decisão que se baseia na sua percepção de qualidade. Mas ninguém tem condições de garantir que aquele prestador realmente é qualificado, simplesmente porque se desconhece seus indicadores de qualidade", afirma.

No Brasil, a estrutura física, os equipamentos disponíveis para a assistência, a qualidade e o controle de processos assistenciais, o correto dimensionamento do quadro assistencial, as características e dimensão do hospital e o atendimento à legislação sanitária brasileira de grande parte da rede hospitalar não atendem aos requisitos mínimos necessários para a segurança assistencial. O modelo de compra de serviços hospitalares pela saúde suplementar remunera o procedimento e os insumos e não o resultado assistencial. O que “dá margem” para que o sistema permaneça como está, recompensando a ineficiência e o desperdício.

É possível mudar esse quadro. Mas, para isso, precisamos adotar e dar transparência a indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde, qualificar a rede assistencial, alterar o modelo de pagamento vigente atualmente e trazer o paciente para o jogo, dando ferramentas para que ele escolha em quem confiar sua saúde e sua vida.