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Judicialização indiscriminada compromete saúde brasileira

Abril 2019
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Falar em regulação é, quase sempre, algo complicado. Principalmente porque é difícil achar um equilíbrio para que o setor em questão, seja ele qual for, se torne atrativo tanto do ponto de vista dos demandantes quanto dos investidores. Muitas vezes, o melhor é deixar o mercado balizar essa relação. Contudo, há outras em que o desiquilíbrio entre as partes é evidente e a regulação por terceiros é necessária.

No setor de saúde, sem entrar no mérito de qual deveria ser o nível de regulação ou não, parece claro que há excessos. A redução na oferta e contratação de planos individuais é um sintoma evidente disso.

Ao nosso ver, uma alternativa para evitar que isso volte a acontecer em outras frentes do setor de saúde suplementar, que é extremante dinâmico, seria a autorregulação.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina um rol mínimo de procedimentos para serem atendidos pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS). Mas nada impede que elas aumentem esse rol ou mesmo elaborem ferramentas de autorregulação para a incorporação de novas tecnologias. Não há dispositivo legal que proíba, por exemplo, a criação de um Conitec da Saúde Suplementar. Nesse caso, ao invés de esperar a ANS decretar a incorporação de um medicamento, exame ou outro procedimento, o setor se anteciparia e estabeleceria critérios claros para sua adoção. Inclusive divulgando-os aos prestadores de serviço, beneficiários e sociedade de modo geral.

Mas há outros casos em que a autorregulação pode ser altamente efetiva e positiva para o setor. Um deles diz respeito às práticas determinadas pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Ao invés de esperar a efetiva criação da Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) para normatizar a questão, as OPS e os prestadores de serviço de saúde têm a chance de adotar, por conta própria, boas práticas que podem, inclusive, servir de exemplo para outros setores.

A questão foi bem explorada no artigo “LGPD: desafios e oportunidades para o setor da saúde”, de Juliana Pereira, integrante do Comitê das Nações Unidas para Proteção ao Consumidor e membro do Conselho de Autorregulação e Relações com Cliente da Federação Brasileira de Bancos (FEBRABAN). Vale a leitura.

Ah, se você se interessa por esse tema, não deixe de participar do seminário “Transformação Digital na Saúde”, que realizaremos dia 11 de dezembro, no hotel Tivoli Mofarrej (Al. Santos, 1.437), em São Paulo. Inscreva-se agora!

Informação e conhecimento para a sustentabilidade da saúde suplementar

Maio 2018
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O setor de saúde e a sua cadeia de valor são extremamente complexos. Na teoria, pautam-se pelo princípio elementar de cuidar do ser humano e atuar baseado na ética. Entretanto, na prática, desenvolvem-se a partir das dinâmicas e dos interesses particulares de cada um dos agentes envolvidos nesse setor. 

Essa complexidade potencializa-se quando consideramos o acúmulo de dados já disponíveis e a explosão da quantidade de informação gerada, captada e disponibilizada em velocidade exponencialmente maior. 

Estamos falando de um volume de informações gerado por pesquisa e investigação científica, acervos técnicos, estruturas operacionais e administrativas, métodos cada vez mais sofisticados de intervenção clínica e todo um aparato regulatório local e global que tenta reger esse ecossistema. Há um vasto volume de informações que não necessariamente se materializa em conhecimento. 

Nesse cenário, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) atua como um think tank com o objetivo de gerar e divulgar conhecimento a respeito da cadeia de valor da saúde suplementar, perpassando por todos os atores envolvidos. 

Nossa missão é promover o conhecimento a respeito da saúde suplementar e, assim, subsidiar a tomada de decisão nesse setor. Para tanto, seguimos uma abordagem técnica/acadêmica baseada em princípios éticos e autonomia de pesquisa científica, dentro dos preceitos democráticos e universais: todo conhecimento produzido pelo IESS é tornado público e de acesso gratuito pela sociedade. 

Vivemos diariamente uma missão desafiadora. O mercado brasileiro de saúde suplementar se originou nos anos 1950, quando as empresas passavam a assumir a gestão de saúde de seus funcionários e os primeiros grupos de médicos se uniram para operar hospitais particulares e comercializar carnês aos moradores das proximidades das instalações, ofertando acesso aos serviços de saúde. 

Ao longo das décadas, assim como todo o conjunto da saúde, esse segmento cresceu de forma gigantesca e ganhou contornos superlativos. 

Quase um quarto da população brasileira é beneficiária da saúde suplementar. Para termos uma ordem de grandeza, em 2016, foram realizados 272,9 milhões de consultas médicas e 141,1 milhões de atendimentos ambulatoriais, segundo a publicação Mapa Assistencial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Até atingir essa escala, o mercado passou por uma série de ajustes e tem vivenciado muitas mudanças regulatórias. Informação e conhecimento são, portanto, essenciais. Nessa jornada de promoção do conhecimento, no IESS, temos gerado informações de grande apoio ao mercado, como a parametrização da qualidade assistencial e a justa remuneração a partir da adoção de modelos modernos de pagamentos.

Nosso acervo apresenta também contribuições significativas: a apuração de indicadores, como o de Variação de Custo Médico-Hospitalar (VCMH), principal referência a balizar o comportamento de custos da saúde suplementar; o de nível de emprego da saúde e outras tantas iniciativas. 

Se hoje é de conhecimento público que o plano de saúde é o terceiro principal desejo do brasileiro, depois de educação e casa própria, é porque, ao longo dos anos, o IESS requisitou esses levantamentos a institutos de pesquisas renomados, caso do Datafolha e do Ibope. 

Outra frente de atenção está no incentivo à produção acadêmica. Em 2018, ingressaremos na 8ª edição do Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar, que laureia os principais trabalhos de pós-graduação ligados ao tema da saúde suplementar nas áreas de Direito, Economia e Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde. 

Concedemos, ainda, bolsas para pesquisa em parceria com a Fapesp para obter propostas inovadoras para garantir a sustentabilidade econômico-financeira e assistencial desse setor. 

O acervo produzido está disponível no portal. Há livros, vídeos, palestras, pesquisas e uma série de conteúdos de livre acesso. Também disponibilizamos um portal, o IESSdata no qual reunimos, de forma dinâmica e interativa, toda a nossa base de dados da saúde suplementar combinada com outros dados econômicos. 

Como dito, a complexidade desse setor, todo seu normativo e, principalmente, a relação intrínseca de cuidado com a vida humana exigem um esforço gigantesco para promover esse conhecimento em favor da sustentabilidade. Mais recentemente, temos dado mais ênfase em iniciativas para encorajar todos os agentes dessa cadeia de valor em prol da transparência. 

Só assim conseguiremos aferir, com precisão, a qualidade assistencial, como estamos em relação a outras nações e até onde poderemos chegar. Sem referências e transparência, será impossível termos bases concretas de comparação e esse é o caminho certo para premiar a qualidade e combater o desperdício. 

Nessa agenda, não temos pretensões totalitárias ou de querer impor uma visão. Muito pelo contrário. O IESS tem promovido uma série de fóruns e articulações para que médicos, operadoras, prestadores de serviços, poder público, academia e beneficiários avancem na construção de referências de técnicas que promovam a qualidade assistencial. 

Só com informação e conhecimento será possível promover o avanço e a continuidade da saúde suplementar no Brasil.

 

Luiz Augusto Carneiro

Superintendente executivo do IESS

Sua opinião é fundamental para nós!

Outubro 2017
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Sempre procuramos nos manter conectados com o que você (leitor do Blog e do nosso site) está pensando. Por isso, periodicamente, fazemos enquetes para descobrir os temas que vocês gostariam de ver abordados aqui. 

Para produzir os textos sobre DRG e outros modelos de pagamento, tema vencedor de nossa última enquete, acabamos produzindo o TD 64 – Fatores associados ao nível de gasto com saúde: a importância do modelo de pagamento hospitalar.

Agora, mais uma vez, queremos saber qual assunto você gostaria que abordássemos no próximo especial aqui do Blog, mas também queremos saber quais estudos vocês gostariam de ver produzidos pelo IESS.

Para indicar um tema para estudo, envie um e-mail com suas sugestões para [email protected] ou entre em contato conosco pelo Facebook

Para participar da enquete, basta clicar em um dos temas abaixo: 

• Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar 

• Envelhecimento populacional

• Aplicação de TI no mercado de saúde suplementar

• Judicialização da saúde

• Promoção da saúde

Se algum tema que você acha fundamental para o setor de saúde suplementar não estiver na lista, mande sua sugestão para o e-mail: [email protected]

Sua opinião é muito importante para nós!

Novembro 2016
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Estamos planejando os próximos especiais aqui do Blog e queremos saber sobre qual assunto você gostaria de ler aqui. Portanto, decidimos abrir uma votação. Para participar é fácil, basta clicar no assunto. Assim que a página de confirmação abrir, pronto! Seu voto foi computado.
A votação é livre, então você pode participar quantas vezes quiser. 

Para essa primeira enquete, separamos 8 assuntos: 

Aplicação de TI no mercado de saúde suplementar

Desafios para a sustentabilidade da saúde suplementar

DRG e outros modelos de remuneração

Envelhecimento populacional

Judicialização da saúde

Novos produtos para a saúde suplementar

Planos odontológicos

Promoção da saúde


Se algum tema que você acha fundamental para o setor de saúde suplementar não estiver na lista, mande sua sugestão para o e-mail: [email protected]

Participe!

O avanço dos Planos de Saúde

Dezembro 2012
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O número de pessoas vinculadas aos planos de saúde atingiu 46,6 milhões no segundo trimestre de 2011, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Um crescimento de 7,6% em relação a 2010. É uma ótima notícia, pois indica a realização de um sonho por milhares de pessoas. De fato, segundo pesquisa do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, realizada pelo Datafolha, o plano de saúde é o segundo bem mais desejado pelos brasileiros que não possuem esse serviço, logo após a casa própria. Entretanto, o que deveria ser comemorado tem sido visto como fonte de problema. Alega-se que o número de beneficiários de planos de saúde cresce relativamente mais que o investimento em infraestrutura hospitalar. E a comparação com a abertura de novos leitos é frequente.

A preocupação é justa, mas a análise dos números merece cautela. Primeiro, a ANS contabiliza vínculos, e não indivíduos atendidos pelos planos de saúde. Ou seja, se uma mulher é dependente do marido no plano de saúde e passa a ter plano oferecido pelo seu trabalho, na ANS ela é contabilizada duas vezes. Essas pessoas não representam aumento de utilização do sistema. Em 2008, o IBGE contabilizou 38,3 milhões de beneficiários.

No mesmo ano, a ANS estimou 40,5 milhões de vínculos. Com o crescimento dos planos coletivos, esta dupla contagem pode ser ainda maior. Além disso, tem havido uma migração para planos privados, de beneficiários de planos de saúde públicos (como o IAMSPE e Iaserj), não regulados e contabilizados pela ANS, que já utilizavam a rede privada. Esse movimento faz crescer o número de vínculos, porém sem aumentar a utilização da rede hospitalar.

Outro fato que infla esta taxa de crescimento é a subnotificação. Nos primeiros anos que sucederam a criação da ANS, muitas operadoras não enviavam a quantidade de beneficiários que possuíam. Conforme os números foram sendo atualizados, houve aumento de vínculos apenas por registro, já que os beneficiários já existiam. Entendendo que o número de beneficiários no sistema de saúde suplementar não tem crescido tão expressivamente, vamos aos investimentos.

De acordo com o Ministério da Saúde, o número de hospitais credenciados aos planos privados de saúde cresceu 9,7%, entre maio de 2010 e de 2011. Este crescimento parece suficiente, já que o avanço da medicina tem permitido reduzir o tempo de internação. Por exemplo, a cirurgia de retirada de vesícula por vídeo reduz em 50% o tempo médio de estada do paciente no hospital, o que permite aumentar o atendimento com a mesma estrutura. Assim acontece com vários outros procedimentos. Por fim, um dos principais sinais da necessidade de investimento é a taxa de utilização da capacidade instalada, a qual, no caso dos hospitais, tem se mantido constante: 78,7%, em 2010, contra 76%, em 2007. Ainda assim, a entidade que reúne os 43 maiores hospitais privados do país prevê um crescimento de 10% na rede hospitalar privada, em 2012. E o equilíbrio entre a demanda e oferta por leitos hoje é percebido pela satisfação dos beneficiários que precisaram ser internados: 90% estão satisfeitos ou muito satisfeitos com a agilidade para marcar a internação e com a qualidade do atendimento, segundo a mesma pesquisa IESS/Datafolha.

A saúde no Brasil é um desafio e a população quer e merece ser atendida com qualidade. Os investimentos são bem-vindos e virão, sempre que necessário, com novos hospitais. São Paulo é um exemplo disso.

 

Autor: Luiz Augusto Carneiro - Superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e professor doutor da Faculdade de Economia e Administração da USP.

A doença do Brasil

Abril 2011
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Ao ter um plano de saúde, o cidadão não abre mão do seu direito de usar o sistema público de saúde, um dever constitucional do Estado.

A questão do ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde), pagamento dos planos de saúde ao governo sobre os gastos que seus beneficiários geram quando fazem uso de hospitais da rede pública, é assunto sério e deve ser amplamente discutido com o cidadão comum.

Muitos são os pontos conflitantes. O primeiro deles diz respeito ao direito do cidadão, pagador de impostos, à saúde pública. Está lá, registrado na Constituição que esse é um "direito de todos e dever do Estado", que deve provê-la por meio do "acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Portanto, ao ter um plano de saúde, o cidadão não abre mão do seu direito de usar o sistema público de saúde. Ainda assim, as operadoras, desde 2000, vêm pagando o ressarcimento ao SUS, apesar de o questionarem na Justiça, pois o assunto ainda não foi definitivamente julgado pelo STF.

Diferentemente do que se imagina, as operadoras de saúde não lucram com o atendimento feito pelo SUS a seus beneficiários. O cálculo das mensalidades dos planos, hoje, não contempla o uso, pelos beneficiários, da rede pública. Logo, caso o Supremo aprove o ressarcimento, haverá, inevitavelmente, um aumento no valor dos planos. Ou seja, o beneficiário passará a pagar duas vezes pelo mesmo atendimento na rede do SUS: uma via tributos e outra via mensalidade de seu plano.

O governo, sim, ganha com o ressarcimento, pois cobra das operadoras valores 60% maiores, em média, aos que o SUS paga a seus prestadores. Há também quem defenda o ressarcimento ao alegar que existe a renúncia fiscal do governo, devido à dedutibilidade tributária dos gastos com saúde incorridos pelos indivíduos e pelas empresas.

Porém, não cabe alegar renúncia daquilo que é essencialmente dedutível. As despesas com saúde dos indivíduos são dedutíveis de Imposto de Renda por serem essenciais e pelo fato de o Estado ser incapaz de lhes prover assistência à saúde de qualidade. Já as empresas, estas dependem essencialmente de seus recursos humanos para poderem funcionar e gerar riqueza.

O interesse pelos R$ 651,9 milhões referentes ao período de 2000-2006, que está em cobrança (a ANS ainda calcula os valores devidos de 2007 em diante), tem a ver com a conjuntura econômica nacional, necessitando de maior austeridade nos gastos do governo. No entanto, se fosse pago tudo o que é cobrado pelo governo às operadoras, ainda assim o valor arrecadado representaria apenas 0,13% de todo o gasto público com saúde no mesmo período.

Além disso, o que é gasto para levantar os valores do ressarcimento certamente não compensa o que é recolhido. Contudo, o governo fala em ampliação do ressarcimento. Centenas de outros pontos devem ser discutidos, sempre com o conhecimento da população, pois a saúde é um direito de todos.

Portanto, enquanto não eliminarmos "réus" e "culpados" em francas negociações, que visem, acima de tudo, o bem-estar da população, o país permanecerá doente.

Autor: Luiz Augusto Carneiro - Superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e professor doutor da Faculdade de Economia e Administração da USP.

Modalidade em Risco

Novembro 2010
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Pesquisas apontam que o plano de saúde é objeto de desejo de muitos brasileiros. Não contrata-lo implica ter que contar com o atendimento do serviço público de saúde ou, então, desembolsar um alto valor para arcar com os custos de hospitais particulares, laboratórios e consultórios médicos. Agora, que tipo de plano contratar? O mercado de saúde suplementar é composto por 55% de planos empresariais fornecidos pelas empresas para seus empregados, 17% de planos por adesão, quando, por exemplo, o beneficiário adere a um plano através de alguma associação de classe; e 21% de planos individuais. As coberturas assistenciais são as mesmas para planos individuais e coletivos, mas algumas regras contratuais são bem diferentes. Os planos coletivos — empresariais ou por adesão — costumam custar mais barato. O contrato é negociado e pode ser rescindido, por qualquer das partes, quando for conveniente. A principal diferença de preço entre os tipos de plano se dá pela previsibilidade na gestão do contrato. Os planos individuais carregam um risco regulatório elevado, dado que os reajustes anuais são definidos e autorizados pela ANS.

Para as operadoras, existe uma incerteza quanto à sustentação da viabilidade econômico-financeira dos planos individuais, o que faz com que todas as seguradoras e muitas empresas de medicina de grupo tenham deixado de comercializá-los. A modalidade individual apresenta maior antisseletividade: é sempre mais provável que um indivíduo com algum problema prévio de saúde venha a aderir ao plano individual do que uma pessoa que se considere saudável. No plano coletivo, a pessoa se associa ao plano junto com um grupo que inclui indivíduos mais e menos saudáveis e mais ou menos jovens. Por isso, no plano individual o custo médio do mútuo tende a ser maior do que se fosse considerada toda a população. Com isso, o plano individual se torna mais caro e os beneficiários acabam buscando os planos coletivos por adesão, que já totalizam 7,2 milhões de usuários.

Sem o risco regulatório dos planos individuais e protegidos por um mútuo composto por muitas vidas, esses planos costumam ser mais baratos.

Sabemos que a principal restrição para compra de um plano de saúde é a renda. As pessoas buscam produtos que caibam em seu orçamento e, como segunda regra de escolha, uma rede de atendimento mais ampla. A modalidade de plano individual precisa ser repensada e suas regras, flexibilizadas, para que o produto continue à venda e seu preço não se torne proibitivo. Com a não comercialização dos planos individuais quem sairá perdendo mais uma vez será o consumidor.  

Autor: José Cechin - Superintendente Executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e ex-Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social.

Indexar, um mau negócio

Novembro 2010
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Os planos de saúde, como são apresentados hoje no País, suscitam questionamentos de todas as partes. O beneficiário acha que paga muito e, muitas vezes, não é atendido como gostaria. As operadoras trabalham com margens apertadas e estão sempre buscando soluções para fechar as contas. Os prestadores de serviço, por sua vez, se sentem mal remunerados. O problema existe, e deve-se pensar alternativas para que todas as pontas se sintam atendidas.

Uma proposta que surgiu nos últimos tempos sugere repassar aos prestadores de serviço o reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) às operadoras. A ideia é muito arriscada. Caso isso aconteça, o custo das operadoras será sistematicamente aumentado, pois este varia com o preço pago pelo serviço e também com a frequência de utilização.

Os prestadores de serviço, ao contrário das operadoras de planos de saúde, não têm seus custos afetados pela variação de frequência de utilização dos serviços de assistência médica por parte dos usuários de planos, já que cobram por procedimento realizado. Para o prestador importa apenas a variação de custo dos insumos utilizados, pois quanto maior a frequência, maior a sua receita.

As operadoras de planos de saúde, por sua vez, pagam por uma variedade enorme de procedimentos com características distintas ente si. Nos exames de diagnóstico, por exemplo, verificam-se ganhos de produtividade pela incorporação de novas tecnologias e pelo aumento da escala com a consolidação do setor. Nos exames tradicionais, observam-se o barateamento do preço e aumento na frequência, ao mesmo tempo que se incorporam exames mais complexos.

Nas internações, os ganhos de produtividade advindos da incorporação tecnológica geram uma conta médica mais cara. Um estudo realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) sobre o tratamento das colelitíases sintomáticas (vesícula biliar) mostra claramente esse fenômeno. Os dois procedimentos mais utilizados no Brasil para o tratamento dessa doença são a colecistectomia convencional, ou a cirurgia tradicional, em que é feito o corte no abdome do paciente, e a colecistectomia feita por videolaparoscopia, realizada por meio de uma incisão minúscula na barriga para a inserção da câmera e dos instrumentos.

O resultado do estudo mostrou que, se por um lado existe uma melhoria na qualidade de vida do paciente que se submete à cirurgia por videolaparoscopia, por outro, o custo nessa cirurgia aumenta em cerca de 32%.

Nas consultas, a experiência do profissional tem impacto na resolubilidade, mas dificilmente na quantidade de consultas realizadas. Ao adquirir experiência, o médico produz melhores diagnósticos, mas é pouco provável que reduza o tempo de realização de cada consulta.

A introdução de tecnologias no consultório também pode diversificar a quantidade de procedimentos realizados e aumentar a remuneração do médico, como ocorre na consulta oftalmológica ou nos procedimentos ambulatoriais em ginecologia e dermatologia.

O VCMH (Variação de Custo Médico Hospitalar), índice levantado pelo IESS mensalmente há algum tempo, mostra que a variação dos custos das operadoras para internação e consulta normalmente supera a variação de preço, em razão do aumento na frequência de uso.

O reajuste anual de planos individuais é delimitado pela ANS, que o estabelece com base na média dos reajustes praticados em planos coletivos, pois esses valores não são regulados. As operadoras não têm influência sobre o reajuste do plano individual, por resultar de uma média setorial. Se o aumento dos valores pagos aos prestadores estivesse vinculado ao reajuste máximo que a ANS determina, o efeito dessa indexação seria um aumento de custo referente à variação de frequência.

A operadora estaria sempre sendo reajustada em condições inferiores à variação do seu custo. Ou seja, se for adiante a ideia da indexação, os custos tendem a se multiplicar. Uma simulação mostra o que aconteceria se fosse repassado aos prestadores o mesmo índice de reajuste autorizado pela ANS para as mensalidades dos planos médicos, num plano com mensalidade inicial de R$ 150: sendo 80% o custo assistencial (R$ 120) repassado aos prestadores; 15% o custo administrativo; e o restante, 5%, resultado da operação.

Assumindo uma variação da frequência de uso por parte dos beneficiários de 3% ao ano e um reajuste de 7% ao ano nas mensalidades, repassado integralmente aos prestadores, os custos das operadoras cresceriam 10,21%.

Portanto, enquanto o custo assistencial inicial representava 80% da mensalidade (taxa de sinistralidade), após oito anos somente a despesa assistencial consumiria toda a mensalidade dos beneficiários. Ampliando a análise, ao observar a despesa total (despesa assistencial + despesa administrativa), em apenas três anos essa carteira passaria a apresentar resultado negativo e caminharia para a insolvência.

Portanto, é preciso refletir bastante sobre repassar aos prestadores o reajuste da ANS às operadoras. O reajuste anual das operadoras tem de refletir as variações nos preços dos procedimentos e na frequência de uso, bem como os efeitos da introdução de novas tecnologias e ampliação do rol de coberturas.

Porém, operadoras e prestadores não podem depender exclusivamente de reajustes para recompor margens. Devem, sobretudo, buscar novas formas de gestão e novos processos para aumentar a eficiência em seus negócios.

A relação entre prestadores de serviço e operadoras de planos de saúde se forma no mercado. Se o negócio é competitivo, não há porque o governo intervir ou regular essa relação. Ao regulador compete incentivar a concorrência, novas práticas de gestão e a busca por qualidade e eficiência.

Autor: José Cechin - Superintendente Executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e ex-Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social.

A verdade sobre o incentivo fiscal na saúde privada

Setembro 2010
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Todos os brasileiros têm direito constitucional aos serviços de saúde enquanto o Estado tem o dever de prestar esses serviços. Cada país tem sua forma de organização e financiamento da saúde. No Reino Unido e no Canadá, a saúde é pública e financiada por impostos; Holanda, Chile, e Alemanha adotam o esquema do seguro obrigatório; os Estados Unidos, com as recentes mudanças aprovadas pelo Congresso, caminham também para forçar o seguro obrigatório; Austrália e Irlanda têm sistemas públicos e seguros privados.

O Brasil optou pelo modelo universal e público, financiado por diversas fontes de custeio, que compõem as contribuições sociais. Foi pioneiro na constitucionalização do direito e do dever em saúde, mas manteve aberta a possibilidade de financiamento e prestação privada. O próprio SUS presta assistência médica em sua rede e também compra serviços de estabelecimentos privados com os quais mantém convênio.

Entre os brasileiros, 25% têm plano de saúde e pagam suas mensalidades sem que isso os desonere da participação na arrecadação de tributos devidos por toda sociedade. Além disso, há fortes indícios de que é sonho de muitos outros terem acesso a um convênio médico. Frise-se que, ao fazê-lo, a pessoa não é dispensada dos deveres de contribuinte nem perde o direito à assistência do SUS.

O indivíduo que paga seu plano e usa serviços privados geridos e custeados pela operadora desonera o sistema público, já bastante combalido. Da mesma forma, as empresas que organizam planos para seus colaboradores e familiares desoneram o SUS. As empresas, assim como os indivíduos, não são obrigadas a terem plano de saúde. Se o fazem, é para manterem a força de trabalho mais saudável e produtiva, pelo acesso mais expedito a serviços médicos.

No Brasil como em quase todos os países do mundo que não garantem um sistema de saúde público de efetivo alcance universal, os planos privados têm estímulos fiscais. Na década de 70 era devolvida parte da contribuição previdenciária às empresas que dessem assistência médica suplementar aos seus funcionários e dependentes, abrindo mão do direito à assistência médica realizada pelo extinto Inamps, que carimbava a carteira de trabalho "sem direito ao Inamps", salvo para cirurgia cardíaca e microneurocirurgia.

Na Alemanha, o trabalhador com renda acima de certo limiar que contratar plano fica dispensado de contribuir para o sistema público, renunciando ao direito aos seus serviços. Mas o Estado obriga todos a terem plano, seja público ou privado. O incentivo para optar pelo privado é a dispensa da contribuição ao público. No Chile, todos os trabalhadores devem ter plano de saúde, podendo escolher entre o esquema público ou privado. No Reino Unido essa escolha não existe, embora cerca de 10% da população tenha planos privados de saúde. Na Austrália, que tem sistema público universal, o governo reembolsa 30% do valor das mensalidades de quem tem plano privado de saúde.

Nos Estados Unidos, cuja reforma do sistema de saúde ocupou recentemente bastante espaço na nossa mídia, as pessoas muito pobres têm acesso a serviços públicos de saúde, independentemente de contribuições, e os idosos são atendidos pelo Medicare público desde que tenham contribuído durante a vida de trabalho. As outras pessoas são obrigadas a contratar seguro privado de saúde, com subsídios do Estado para evitar que a prestação comprometa uma fração elevada da renda. No país do liberalismo, da livre iniciativa e do individualismo, o Estado comparece com subsídios fiscais para permitir o acesso de todos aos seguros e serviços privados de saúde.

No Brasil, predominam os planos coletivos contratados por empresas, normalmente custeados pelas próprias, que deduzem as mensalidades de suas receitas para fins de tributação. Isso se aplica apenas às empresas tributadas pelo lucro real, pois as outras se valem da dedução padrão. Na contratação coletiva, além do benefício da assistência médica de qualidade, o incentivo fiscal pode representar um importante fator propulsor da economia formal. As mensalidades dos planos pagas pelos indivíduos são dedutíveis do Imposto de Renda, assim como toda e qualquer despesa com assistência médica ou odontológica.

Como todas as pessoas têm direito ao atendimento pelo SUS, pode-se entender a dedução fiscal como uma compensação ao indivíduo, por parte do Estado, por sua incapacidade de cumprir integralmente com seu dever.

Além dessa compensação, as deduções podem ser vistas de outras perspectivas. Uma delas vê nos incentivos uma política para desonerar o SUS. Para cada real de incentivo fiscal o governo obtém vários reais em serviços privados de assistência médica. O setor público, em uma perspectiva realista, não teria condições orçamentárias para custear a saúde de todos e o incentivo é uma forma barata de conseguir serviços privados de saúde que são de responsabilidade do setor público.

No entanto, uma forma bastante equivocada de ver o incentivo fiscal é entendê-lo como um financiamento público para planos privados: dinheiro que poderia ser utilizado para financiar o SUS. Seria, portanto uma prática funesta para o setor público, já que a sua eliminação aumentaria a disponibilidade de recursos potencialmente destináveis ao SUS.

Quem defende essa proposta não leva em consideração o número de beneficiários que seria transferido do setor privado para o SUS. Computado esse efeito, é bem possível que a extinção do incentivo seja um péssimo negócio financeiro e social para o Estado, na medida em que cada real de incentivo cortado transfira do setor privado para o SUS gasto bem superior a um real, pelo fato de muitas pessoas e empresas abandonarem seus planos de saúde.

Essa questão, portanto, não é tão simples quanto parece nas acusações de que os incentivos fiscais para cidadãos e empresas seriam um financiamento público aos planos privados de saúde. É necessário pensar com muito cuidado para que a saúde da população não fique ainda mais prejudicada.

Autor: José Cechin - Superintendente Executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e ex-Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social.

Impactos da crise na saúde

Agosto 2010
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Entramos no quarto trimestre da crise que eclodiu com a quebra do Lemahn Brothers. Três trimestres decorridos é tempo suficiente para avaliar seus impactos na saúde.

Estimulados pela valorização dos imóveis os bancos americanos não regulamentados concederam crédito excessivo, inclusive a tomadores sem credibilidade. A exuberância financeira terminou quando o  preço dos imóveis começou a cair e os mutuários ficaram inadimplentes o que arrastou bancos à falência. O crédito cessou abruptamente paralisando o comércio e a atividade econômica nos Estados Unidos e no mundo.

A escassez de crédito e a queda do comércio fizeram a crise atravessar o Atlântico, com força maior do que uma marolinha. A crise afetou a atividade econômica, o investimento, os fluxos capitais, as exportações, o emprego, os salários, a arrecadação tributária, a política econômica, enfim, a vida das pessoas.

A atividade econômica sofreu uma freada brusca. A economia mudou de patamar, embora venha dando sinais de alguma recuperação nos últimos meses.

O número de beneficiários de planos de saúde que crescia a 1,6% ao trimestre passou a crescer mais modestamente no último de 2008 e 0,3% no primeiro de 2009, o que também afeta o ritmo de crescimento das receitas das operadoras.

Crise é ameaça concreta de encolhimento de negócios, de perdas financeiras, de redução de horas trabalhadas, empregos e remuneração. Mas é também momento de oportunidades.

A crise traz ameaças para a saúde das pessoas - maior ansiedade e stress que reduzem a capacidade imunológica do organismo, reanimam doenças latentes e aumentam as chances de depressão, problemas mentais e cardíacos. Definitivamente, crise não é amiga da saúde.

Estudos empíricos que comprovem esses efeitos são escassos. Mas o British Medical Journal (maio/2009) reporta casos ilustrativos: aumento de suicídios na Coréia na crise do final dos anos 1990; aumento da mortalidade na Rússia, após o colapso da União Soviética e na crise de 1998; mortalidade de desempregados 20 a 25% acima do que a de ocupados com mesma posição sócio-econômica na década de 70 na Inglaterra. As perdas de remuneração deterioram o padrão da alimentação e impedem o acesso aos serviços de diagnóstico e terapia, às medicações prescritas, ao aconselhamento e às dietas saudáveis.

As crises trazem consigo aspectos conflitantes. Aumenta a necessidade por serviços de diagnóstico e terapia, mas contraem-se as remunerações, o que dilui ou anula a maior procura. Os maiores riscos aumentam as aspirações por possuir plano de saúde, mas escasseiam as condições econômicas para viabilizá-las. O crescimento das receitas das operadoras perde ímpeto enquanto as despesas que elas financiam tendem a aumentar.

Que resultado de pode se pode esperar desse jogo de contrários que se instala nas crises? Poderão as pessoas acomodar maiores despesas com saúde – diretas ou com manutenção de planos - reduzindo outras despesas?

As informações consolidadas demoram a ficar disponíveis. No entanto, operadoras comentam o expressivo aumento de despesas assistenciais, o que é compatível com o relato de aumento da procura por serviços hospitalares, especialmente nos grandes centros urbanos. No interior, prestadores relatam o oposto – a contração das rendas reduziu a demanda sobre de serviços assistenciais. É que a maior concentração de beneficiários está nas grandes aglomerações urbanas.

Nessas áreas, o plano de saúde garante assistência aos beneficiários mesmo quando perdem o emprego e ficam mais vulneráveis a doenças. Isso porque o desempregado pode manter o plano por pelo menos seis meses. Perdido o emprego ou diante da ameaça de perdê-lo, o beneficiário tende a utilizar o plano para exames de rotina ou antecipação de procedimentos seletivos. Esse ponto ilustra a importância que as operadoras têm para garantir a assistência médica de seus beneficiários.

O uso "preventivo" do plano é uma atitude individual racional. Porém, adotada de forma generalizada, aumenta as despesas das operadoras que se vêem forçadas a demandar reajustes das mensalidades. As empresas contratantes, pressionadas pela redução das rendas, resistem mais fortemente a essas solicitações.

Instala-se um cabo de guerra para acomodar receitas menores com despesas aumentadas. Entender os problemas de cada elo da cadeia é passo essencial nas negociações para que se preserve o equilíbrio econômico-financeiro de todos. O funcionamento eficiente da assistência médica depende da manutenção desse equilíbrio. Como bem observou Michael Porter, o deslocamento de custos entre os elos da cadeia não resolve problema algum, pois é jogo de soma zero.  O que ele propõe centra a competição na criação de valor para a pessoa, o que requer equilíbrio e mais cooperação entre os elos. Desequilíbrio em algum elo acarretará ineficiências e quem sofrerá as com conseqüências será o indivíduo.

 

Autor: José Cechin - Superintendente-executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) e ex-Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social.