Ontem, apontamos aqui, que a judicialização da saúde está crescendo no Brasil. Algo que, apesar de não estar diretamente relacionado com a qualidade do atendimento assistencial prestado pelas operadoras de planos de saúde (OPS) aos seus beneficiários, tem um impacto direto no aumento dos custos médico-hospitalares. 

De acordo com a última edição do Índice de Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH/IESS), as despesas assistenciais das OPS com exames, terapias, consultas, internações e outros procedimentos ambulatoriais avançou 17,3% em 2018 ante 2017, como também já comentamos aqui no blog. 

Para chegar nesse resultado, são analisados os preços médios desses serviços e sua frequência de uso – saiba mais. Contudo, também pesam na conta outras questões como a incorporação de novas tecnologias sem critérios claros de custo-efetividade, envelhecimento da população, desperdícios e, claro, a judicialização. 

Vamos deixar claro? Toda vez que um serviço a que o beneficiário tem direito por contrato ou de acordo com as normas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) for negado indevidamente, a justiça não só pode como deve intervir para assegurar a cobertura e punir abusos. 

Agora, quando uma pessoa busca obter vantagens em detrimento do coletivo, é fundamental que o Judiciário evite também este comportamento. Sob pena de, ao não fazer, comprometer a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar e a capacidade das OPS atenderem seus outros beneficiários.  

Nesse sentido, cabe destacar iniciativas do Judiciários para possibilitar um julgamento mais assertivo dessas causas, como a criação dos Núcleos de Apoio Técnico (NAT-JUS). Assunto que tratamos durante o seminário “Decisões na Saúde - Cuidados Paliativos e Nat-Jus: Iniciativas da Medicina e do Direito que geram segurança ao paciente e sustentabilidade ao sistema”, que realizamos no final do ano passado –Vale ver, e rever também (se for o caso), a apresentação Dra. Luciana da Veiga Oliveira, coordenadora do Comitê Executivo da Saúde do NAT-JUS do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR). 

https://www.youtube.com/watch?v=nNkPGn_-5e8

Outro indicativo de quão importante o tema é para o setor é a quantidade de trabalhos vencedores do Prêmio IESS sobre este assunto. Nas nove edições já realizadas, cerca de 15% dos trabalhos premiados abordaram questões diretamente relacionadas à judicialização da saúde. Confira a lista: 

• A saúde suplementar e a cobertura de medicamentos sem registro na Anvisa, de Antonio José Accetta Vianna 

• Judicialização da Saúde Suplementar: a Concepção do ‘Direito Como Integridade’ Contra a Discricionariedade Judicial, de Geraldo Luiz Vianna 

• O Direito Fundamental do Consumidor em Contratos de Plano de Saúde: a Busca de um Ponto de Equilíbrio entre os Interesses dos Consumidores e das Operadoras, Bernardo Franke Dahinten 

• A busca da justiça distributiva no Judiciário por meio das relações contratuais: uma análise a partir dos planos de saúde, de Amanda Salis Guazzelli 

• Os contratos de plano de saúde e seu equilíbrio econômico-financeiro: mutualismo, cálculo atuarial e o impacto econômico das decisões judiciais, de Paulo Roberto Vogel de Rezende 

• Demandas jurídicas por coberturas assistenciais - estudo de caso: CASSI, de José Antonio Diniz de Oliveira 

As despesas assistenciais per capita de operadoras de planos de saúde com exames, consultas, terapias, internações e serviços ambulatoriais de beneficiários de planos médico-hospitalares voltaram a acelerar e encerraram 2018 com alta de 17,3%, de acordo com o Índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH/IESS) que acabamos de publicar. Em relação a 2017, o índice registrou avanço de 0,8 ponto porcentual. 

O aumento da VCMH resulta de múltiplos fatores. Entre eles, o aumento da frequência de utilização e o aumento dos preços unitários de materiais, medicamentos, honorários, taxas e diárias. Fatores como incorporação de novas tecnologias e o envelhecimento populacional também têm impacto. Entre 2018 e 2017 os itens de despesas que mais cresceram foram as Terapias (hemoterapia, Litotripsia Extracorpórea, quimioterapia, radiologia intervencionista, radioterapia, terapia renal etc.), com aumento de 31,3%, seguida de Serviços Ambulatoriais com avanço de 19,7%.  

O item de internação tem um peso elevado na composição do índice, e por isso, sua variação fica muito próxima da média. Em 2017 e 2018 o valor ficou ligeiramente abaixo da média de todo o setor, em 16,5%. Resultado da elevação de 8,6% da frequência de utilização e do aumento no custo médio, de 7,4%. Acreditamos que a variação da internação hospitalar só não foi maior em função do movimento das operadoras e prestadores de serviços médicos em iniciar uma migração para pacotes, diárias globais etc.  

O aumento da frequência de itens de consultas, internações e outros procedimentos são fatores que justificam o reajuste de planos em um nível superior ao da inflação medida pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) ou mesmo de suas componentes que apuram a variação de preços de produtos de saúde, como o IPCA Saúde. Para se ter uma ideia do peso da frequência de uso na conta, pode-se imaginar uma situação em que os custos de serviços de saúde caiam, mas a despesa aumenta devido ao aumento da frequência. Por exemplo: se as consultas médicas custassem, em média, R$ 100 e passassem a custar R$ 95, indicadores como a inflação registrariam uma queda de 5% (deflação). Contudo, se no mesmo período a frequência de realização de consultas passar de 5,0 para 5,5 o custo per capita passa de R$ 500,00 para R$ 522,50, com aumento de 4,5%. Claro, a tendência não é que os custos médios de cada procedimento caiam, assim como não temos deflação no País. Mas o exercício lógico mostra porque a VCMH continua acima da inflação. O que não é natural é esperar que a VCMH fosse semelhante ou igual ao IPCA, isso porque inflação mede apenas variação de preços enquanto a VCMH mede a combinação da variação de preços com a variação de frequência 

A crescente judicialização que se observa tanto no setor público quanto na saúde suplementar é outro poderoso promotor das despesas e acrescenta iniquidades pois, em muitos casos, privilegia o individual à custa do coletivo. Assim como a incorporação de tecnologia, um fenômeno que acontece no mundo inteiro e com impactos semelhantes.  

Importante lembrar, também, que o processo de transição demográfica, com a maior participação de idosos no total da população, impacta diretamente na demanda de serviços de saúde, em especial de internações. E a faixa etária de idosos é a que mais cresce no mercado brasileiro de saúde suplementar. 

Nos próximos dias analisaremos mais detalhadamente essas questões. Não perca. 

Recentemente, lançamos a cartilha “Reajuste dos Planos de Saúde” com o objetivo de explicar de forma simples como funciona o processo para os planos de saúde: quando o reajuste pode ser aplicado, para que serve a divisão por faixas etárias e porque ela impacta no cálculo, pacto intergeracional etc. 

Nesse sentido, uma das questões que mais causa controvérsia é a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação dos reajustes. Para quem acompanha o setor pode ser claro, mas ainda há muitas pessoas, inclusive beneficiários, que não conhecem a regra: a ANS determina o reajuste máximo a ser aplicado para planos individuais/familiares e para planos coletivos com menos de 30 vidas. A ideia é simples. O agente regulador se envolve quando as partes não têm condições isonômicas de negociar. Quando só há grandes instituições envolvidas, como as empresas ou entidades de classe e as Operadores de Planos de Saúde (OPS) – nos planos coletivos empresariais e por adesão com 30 vidas ou mais –, a negociação de reajuste é livre entre as partes.  

Claro, esse também é um ponto de discórdia. Nas últimas semanas, o Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas (Ipea) tem sido a voz mais ativa nessa queixa, replicada em diversas reportagens. Segundo a entidade, a agência deveria regular, também, o teto do reajuste para esses planos. Embora não nos caiba fazer uma defesa da entidade ou mesmo do setor, nos cabe ponderar sobre a crítica. Afinal, nossa função é gerar e disseminar conhecimento para possibilitar o aperfeiçoamento do setor. 

Por isso, além de acreditarmos que a ingestão pública no mercado poderia ser prejudicial à sustentabilidade econômico-financeira não das OPS, mas do setor de saúde suplementar, queremos pontuar um erro conceitual que tem se replicado em diversas reportagens sobre o tema: a comparação entre o reajuste permitido pela ANS e os índices de inflação, sejam os gerais, como o IPCA ou os específicos, como o IPCA Saúde. 

Isso porque esses índices de inflação aferem apenas a variação de preços em uma cesta de produtos em determinado tempo. Por exemplo, demonstrando quanto subiu o preço do quilo do feijão de um ano para o outro. Por outro lado, a variação de custos médico-hospitalares (VCMH) flutua em função não apenas dos preços dos “produtos” (exames, consultas, terapias, OPMEs etc.), mas da frequência de uso desses itens. Como já explicamos aqui. 

Sem esticar ainda mais o assunto, cabe reforçar que o modelo não é uma “jabuticaba” e, inclusive, ter VCMH maior que inflação não é exclusividade do Brasil.