Falar em regulação é, quase sempre, algo complicado. Principalmente porque é difícil achar um equilíbrio para que o setor em questão, seja ele qual for, se torne atrativo tanto do ponto de vista dos demandantes quanto dos investidores. Muitas vezes, o melhor é deixar o mercado balizar essa relação. Contudo, há outras em que o desiquilíbrio entre as partes é evidente e a regulação por terceiros é necessária. 

No setor de saúde, sem entrar no mérito de qual deveria ser o nível de regulação ou não, parece claro que há excessos. A redução na oferta e contratação de planos individuais é um sintoma evidente disso. 

Ao nosso ver, uma alternativa para evitar que isso volte a acontecer em outras frentes do setor de saúde suplementar, que é extremante dinâmico, seria a autorregulação. 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina um rol mínimo de procedimentos para serem atendidos pelas Operadoras de Planos de Saúde (OPS). Mas nada impede que elas aumentem esse rol ou mesmo elaborem ferramentas de autorregulação para a incorporação de novas tecnologias. Não há dispositivo legal que proíba, por exemplo, a criação de um Conitec da Saúde Suplementar. Nesse caso, ao invés de esperar a ANS decretar a incorporação de um medicamento, exame ou outro procedimento, o setor se anteciparia e estabeleceria critérios claros para sua adoção. Inclusive divulgando-os aos prestadores de serviço, beneficiários e sociedade de modo geral. 

Mas há outros casos em que a autorregulação pode ser altamente efetiva e positiva para o setor. Um deles diz respeito às práticas determinadas pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Ao invés de esperar a efetiva criação da Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) para normatizar a questão, as OPS e os prestadores de serviço de saúde têm a chance de adotar, por conta própria, boas práticas que podem, inclusive, servir de exemplo para outros setores. 

A questão foi bem explorada no artigo “LGPD: desafios e oportunidades para o setor da saúde”, de Juliana Pereira, integrante do Comitê das Nações Unidas para Proteção ao Consumidor e membro do Conselho de Autorregulação e Relações com Cliente da Federação Brasileira de Bancos (FEBRABAN). Vale a leitura. 

Ah, se você se interessa por esse tema, não deixe de participar do seminário “Transformação Digital na Saúde”, que realizaremos dia 11 de dezembro, no hotel Tivoli Mofarrej (Al. Santos, 1.437), em São Paulo. Inscreva-se agora! 

Se você acompanha o setor de saúde suplementar há algum tempo, certamente já ouviu alguém afirmando que precisamos mudar o modelo do sistema de saúde atual, de forma que ele deixe de ser centrado na doença e o atendimento assistencial seja estruturado com foco no paciente e na prevenção. Nós, certamente, já destacamos essa necessidade algumas vezes em nosso blog e estudos. 

Exatamente por isso, não poderíamos deixar de valorizar e destacar resultados como o do Programa de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos de Doenças (Promoprev), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Quando começou, em 2009, a iniciativa contava apenas com 38 projetos de promoção da saúde. O número, contudo, tem avançado a olhos vistos. Apenas nos últimos cinco anos, de 2014 até 13 agosto de 2019, o total de ações inscritas no Promoprev cresceu 65,6%, avançando de 1,1 mil, em 2014, para os 1,9 mil atuais. 

No total, das 743 operadoras de planos médico-hospitalares ativas e com beneficiários, 53% ou 394, possuem iniciativas nesse sentido. Além disso, o número de beneficiários que participam dessas ações também tem avançado. Hoje, 2,3 milhões de pessoas fazem parte de programas cadastrados no Promoprev, 50% a mais do que há cinco anos. 

Para estimular a mudança de modelo de atenção assistencial no Brasil e a elaboração de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos, a ANS oferece incentivos regulatórios às Operadoras de Plano de Saúde (OPS) que inscreverem iniciativas nesse sentido no Promoprev. Já para ajudar a atrair beneficiários, a agência também autoriza as OPS a ofertarem desconto na mensalidade do plano para participantes de programa para Promoção do Envelhecimento Ativo ao Longo do Curso da Vida. Além disso, para aqueles de gerenciamento de crônicos ou focados em uma população-alvo específica, também é possível conceder brindes, descontos em serviços e abono total de custos de coparticipação em procedimentos de saúde relacionados ao programa. 

Para saber quais operadoras têm programas inscritos no Promoprev, basta consultar o site da ANS. 

Quer saber mais sobre promoção da saúde? Consulte nossa Área Temática. 

Ah, se você tem um trabalho de pós-graduação sobre o tema, não perca tempo e inscreva-se agora no IX Prêmio IESS. As inscrições acabam em 15 dias! 

No mês passado, destacamos as diferenças regionais na realização de cesáreas e a falta de conhecimento sobre o procedimento que ainda existe no País. De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram realizadas 425,9 mil cesarianas no Brasil em 2018, apenas na saúde suplementar, tornando essa a cirurgia obstétrica mais comum no País, a despeito das recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) de que apenas 15% dos partos sejam feitos por meio desta técnica. 

E, falando em internações cirúrgicas mais comuns no País, a cirurgia bariátrica é outro procedimento que, especialmente no Brasil, tem sido realizado com muito mais frequência do que seria necessário ou recomendado pelos órgãos competentes, no caso, o Ministério da Saúde (MS). 

Em 2018, foram realizados 49,5 mil procedimentos deste tipo no Brasil. Apesar de o montante ser substancialmente menor do que o total de cesáreas, é importante notar que o total de cirurgias bariátricas tem crescido, enquanto o de partos cesarianos tem recuado. 

No total, em 2013, 41,1 mil cirurgias bariátricas foram realizadas no Brasil. O que significa que o total de procedimentos desse tipo cresceu 20,4% nos últimos 5 anos. Por outro lado, o total de cesáreas recuou 6%, já que, em 2013, registrou-se 453,2 mil partos deste tipo no País. Os números constam no Mapa Assistencial da ANS – que já analisamos aqui no blog. 

Segundo a última edição do Vigitel Saúde Suplementar, 17,4% dos beneficiários de planos de saúde (já que os números acima também se referem a esta população e não ao total do País) estão obesos. Ou seja, apresentam Índice de Massa Corporal (IMC) – peso dividido pela altura ao quadrado (kg/m²) – igual ou superior a 30kg/m². Vale lembrar que estar obeso não qualifica, automaticamente, uma pessoa para a realização da cirurgia. 

De acordo com as normas do MS, antes de passar pelo procedimento, é necessário que o paciente apresente: 

• IMC superior a 50 kg/m²; 

• IMC superior a 40 kg/m² sem sucesso em tratamento clínico por ao menos 2 anos; 

• IMC superior a 35 kg/m² com comorbidades como alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica etc. que não tenham obtido sucesso em tratamento clínico por ao menos 2 anos. 

Além disso, mesmo após passar pela cirurgia, é necessário fazer acompanhamento médico, já que o tratamento, apesar de efetivo, possui riscos, assim como qualquer procedimento invasivo. 

Em nossa Área Temática, você pode acessar rapidamente os estudos que desenvolvemos, nossas análises e mesmo os  trabalhos de terceiros que apresentamos sobre o tema, como o vencedor do Prêmio IESS: “Impacto da Cirurgia Bariátrica, em médio prazo, na utilização de serviços de saúde, morbimortalidade e custo com atenção médica”, de Silvana Bruschi Kelles. 

A necessidade de o setor de saúde ter indicadores claros para indicar a qualidade dos prestadores de serviços aos beneficiários é um dos pontos que temos reforçado já há algum tempo, inclusive demonstrando que, sem esses indicadores, faltam ferramentas efetivas para combater falhas como as que apontamos no 2° Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil – relembre. 

Portanto, nos cabe elogiar iniciativas como a que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está lançando juntamente com o Hospital Moinhos de Vento (HMV), por meio do programa Proadi - SUS, para o desenvolvimento de indicadores de qualidade hospitalar. Neste projeto piloto será desenvolvido um painel com 14 indicadores de qualidade e cinco linhas de cuidado referentes às condições clínicas mais frequentes em internações: Acidente Vascular Cerebral (AVC); Síndrome Coronariana Aguda; Câncer de mama e próstata; Artropatia de quadril; e, Sepse. 

A iniciativa – acesse o anúncio da ANS sobre o tema – pretende padronizar a coleta de dados dos serviços hospitalares e criar um sistema se avaliação que permita a identificação de boas práticas, comparação entre as instituições e a detecção de pontos de aprimoramento. A divulgação desses indicadores, como já falamos aqui, permitiria aos beneficiários e mesmo aos não beneficiários a comparação das instituições de saúde e a tomada de decisões importantes com base em indicadores sólidos, como já acontece em outros países. 

Para entender como a questão é tratada nos Estados Unidos, por exemplo, recomendamos a releitura do nosso post “As lições do The Leapfrog Group: Indicadores de qualidade na prática”. Outra opção é rever a apresentação de Matt Austin, pesquisador e professor da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins e supervisor científico de Pesquisa Hospitalar do The Leapfrog Group (EUA), durante o Seminário Internacional "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde". 

https://www.youtube.com/watch?v=3-e-WOe7HiQ

O gasto de planos de saúde com consultas, exames e procedimentos assistenciais deverá passar dos R$ 170 bilhões em 2018, um avanço de 8,7% em relação a 2017, de acordo com projeção da Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) que já apontamos aqui. Diversos fatores contribuem para esse aumento, como mostra a reportagem “Os desafios dos planos de saúde”, publicada hoje pelo jornal O Estado de S. Paulo. 

Nós temos, constantemente, buscado apontar caminhos para combater esse avanço e fornecer subsídios técnicos para auxiliar gestores e tomadores de decisões na busca pela sustentabilidade econômico-financeira do setor. Por exemplo, com o estudo “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que realizamos em parceria com a PwC Brasil, para destacar a necessidade de mudanças regulatórias no País.  

Claro, como buscamos sempre fomentar o debate, não nos restringimos aos estudos que nós produzimos e buscamos sempre trazer outros trabalhos e iniciativas que possam contribuir para este debate e para a implementação de novas ações. Por isso, hoje, gostaríamos de destacar alguns materiais externos. 

O primeiro é a reportagem “Atenção primária é saída para conter custo”, publicada hoje no jornal Valor Econômico, que traz um relato sobre o congresso realizado pelo International Finance Corporation (IFC), no fim da semana passada, em Miami, com 450 representantes de empresas do setor de saúde de mais de 70 países. 

O grande destaque da convenção foi a necessidade de focar em atenção primária e, nesse sentido, algumas empresas apresentaram cases interessantes que podem (devem) ser analisados pelo mercado. Entre elas, duas brasileiras: NotreDame Intermédica e Prevent Senior. 

Maureen Lewis, CEO da Aceso Global, também falou no evento e destacou a necessidade de mudar padrões de uso dos serviços de saúde, como a procura exagerada por pronto-socorro em casos que não são nem de urgência nem emergência. Sobre o assunto, vale rever a palestra que ela deu em nosso seminário "Qualidade e Eficiência na Saúde": “Revolucionando o sistema de saúde por meio da qualidade e eficiência”. 

https://youtu.be/GyxXLlLjuP0

Falando em atenção primária à saúde e sua importância para trazer mais racionalidade ao setor, não poderíamos deixar de apontar a iniciativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) “Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde”, instituído pela Resolução Normativa (RN) 440, que visa incentivar as operadoras de planos de saúde a desenvolverem redes de atenção ou linhas de cuidado em atenção primária. A ação tem foco especial também no acompanhamento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), assunto que tratamos aqui recentemente. Vale ler, também, a reportagem “ANS lança programa para incentivar planos a terem linhas de prevenção”, do Correio Braziliense. 

Por fim, queríamos lembrar o trabalho vencedor da categoria Promoção de Saúde e Qualidade de Vida no VII Prêmio IESS, “Atenção Primária na Saúde Suplementar: estudo de caso de uma Operadora de Saúde de Belo Horizonte”, de Eulalia Martins Fraga, um dos primeiros no País sobre o tema. 

Recentemente comentamos aqui, a recomendação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a adoção de modelos de pagamento prospectivos ou parcialmente prospectivos, com base no Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor. Uma ação que defendemos e temos recomendado há anos, como pode ser visto pela quantidade de artigos, publicações e vídeos em nossa Área Temática. 

Para fazer uma análise justa e fomentar o debate sobre o tema, entretanto, consideramos vital lembrar e exemplificar que apenas incentivos financeiros não são solução para problemas sérios como a escalada de custos no setor. É o que demonstra o artigo “Passar a noite? Incentivos do prestador, restrições de capacidade e resultados para os pacientes”, publicado na seção Economia & Gestão da última edição do Boletim Científico IESS. 

Até 2010, na Noruega, os hospitais recebiam um valor fixo para internação de paciente, independentemente do tempo de permanência deste. Para evitar possíveis altas indevidas, concedidas para aumentar a rotatividade dos leitos em detrimento da qualidade assistencial, foi adotado um incentivo financeiro com pagamento diferencial com base na quantidade de pernoites dos pacientes. Para analisar o resultado deste incentivo, o trabalho examinou os dados dos pacientes internados para a realização de procedimentos cirúrgicos em hospitais da Noruega de 2008 a 2012, que incluem informações sobre diagnóstico primário e secundário com base no CID10, classificadas por DRG, hora exata, data e local de internações e de alta. 

O resultado demonstrou, ao contrário do que era esperado pelos pesquisadores, que a nova política de incentivo financeiro não aumentou a probabilidade de os pacientes ficarem internados por mais de um dia – mesmo considerando que o segundo dia internado é o que traria maior receita marginal para o estabelecimento de saúde (comparação entre o custo para tratamento do paciente internado e a receita recebida para fazê-lo). 

As explicações apontadas pelos pesquisadores para a falta de efetividade da medida foram: primeiro, a média de resultados mascara respostas diferentes por grupo de procedimentos, ou seja, pacientes em DRGs menos lucrativos receberam alta para liberar leitos para outros em DRGs mais lucrativos; depois, há uma falta de eficiência no mercado, caracterizada por uma demanda por leitos muito maior do que a oferta, o que possibilita que hospitais preencham leitos a qualquer tempo sem dificuldade. 

Assim sendo, além de adotar políticas econômicas focadas na qualidade assistencial ao paciente, o estudo também mostra que é preciso garantir que falhas de mercado não comprometam a efetividade das medidas tomadas. 

O mercado de saúde suplementar é caracterizado pela existência de múltiplas imperfeições, causadas pela incerteza do tempo e da quantidade de consumo, pelo ambiente onde os serviços de saúde serão consumidos e pela presença da assimetria informacional sobretudo por que essa produz efeitos que prejudicam a eficiência econômica, uma vez que desequilibra a troca de informações no setor, o que pressupõe a demanda pela atuação regulatória do Estado. 

Considera-se então, que, a existência dessas imperfeições do mercado foi um impulso rumo à regulação do setor, tendo sido dada como resposta a aprovação da Lei nº 9.656, em 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e os seguros privados de assistência à saúde e a posterior Lei nº 9.961, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja finalidade é de defender o interesse do beneficiário na assistência suplementar à saúde, regulando as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) no mercado de saúde suplementar brasileiro. 

Assim, com os olhos fitos na regulação, algumas pesquisas defendem que ela está atrelada à melhoria da eficiência no setor de saúde suplementar, contexto no qual o Estado é posto como ator regulatório, atuando para complementar o mercado proporcionando equilíbrio e sustentabilidade ao sistema de saúde suplementar de saúde suplementar. 

O cenário é desafiador, e neste, as OPS se deparam com o desafio de permanência no mercado, e isso as impulsiona a aderir aos mecanismos de controle interno como estratégia em busca da sustentabilidade, visto que, na visão de Agyei-Mensah (2016), o controle interno se materializa como um processo, efetuado por uma entidade e projetado para dar uma garantia razoável da realização dos seus objetivos. 

Essa estrutura de controles internos tem especial importância no mercado de saúde suplementar, posto que as OPS operam em um ambiente de riscos, onde as falhas internas repercutem diretamente na capacidade das OPS de arcarem com as obrigações necessárias para o atendimento integral e com a prestação de assistência à saúde de seus clientes. 

E nesse contexto de adoção de práticas de controles internos, a pesquisa da autora (com 43 OPS do Nordeste), revelou que essas ainda se mostram incipientes, no entanto, controles relacionados a sistemas de informação e de produção médica se encontram em evidência e são frequentemente avaliados. 

Outro resultado importante é em relação à gestão de riscos, em que, independente de ser de pequeno, médio ou grande porte, às OPS demonstraram insuficiência quanto à identificação, mensuração e tratamento dos riscos, ensejando então em uma maior exposição das OPS aos riscos. 

Por fim, também foi sinalizada a insuficiência da regulação em relação aos controles internos, de sorte que, a criação de regulação específica para os controles internos das OPS poderia conduzir à adoção massificada de estruturas internas padronizadas. 

Esses e outros resultados podem ser consultados na pesquisa disponibilizada aqui. 

Por Marília Raulino, vencedora do VIII Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar, na categoria economia, com o estudo “A regulação como propulsora de práticas de controle interno na saúde suplementar” 

Voltado para gestores e colaboradores da cadeia de saúde suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou recentemente o Manual de Gestão de Riscos, elaborado pela Coordenadoria de Avaliação de Riscos Institucionais da ANS com o objetivo de apresentar, de forma sintética, os conceitos e princípios que norteiam o tema.  

Estruturado em duas partes - Contextualização e Processo de Avaliação de Riscos – o Manual apresenta a metodologia que deve ser utilizada por gestores e colaboradores da ANS, podendo servir como modelo para demais entidades governamentais. O objetivo é mitigar riscos, contribuindo para a melhoria dos processos internos. “Identificar os riscos e buscar minimizá-los traz ganhos de efetividade significativos nos processos de trabalho”, explica o diretor-presidente substituto, Leandro Fonseca.  

Em linguagem simples e acessível, a publicação orienta sobre como aplicar o processo de avaliação de riscos, conferindo maior segurança e melhores resultados aos atos da agência reguladora.  

A expectativa da ANS é que este Manual atenda às necessidades dos gestores e colaboradores, auxiliando no controle e mitigação dos riscos, contribuindo assim para a melhoria dos processos internos, fazendo com que o processo de gestão de riscos seja incorporado à cultura do setor. A base teórico-conceitual do Manual está pautada na Política de Gestão de Riscos da ANS (Resolução Administrativa - RA nº 60/2014) e nas normas ISO 310001, ISO 310102 e COSO3. 

Confira a publicação na íntegra. 

No final do mês de novembro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lançou uma campanha para evitar a antecipação dos partos no fim de ano. Em parceria com o Hospital Israelita Albert Einstein e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), “A hora do bebê: Pelo direito de nascer no tempo certo” busca incentivar o parto normal e conscientizar as futuras mães e toda a rede de atenção obstétrica sobre os riscos da realização de cesáreas sem indicação clínica.

A campanha vem em boa hora. Segundo os dados da ANS, há a redução de cesarianas no final do ano em função da antecipação dos nascimentos que ocorreriam na época das festas. No último ano, a média de cesarianas na semana de 24 a 31 de dezembro foi 20% menor do que a média semanal do ano. Já em 2016, houve diminuição de aproximadamente 40% no número de cesáreas realizadas no período de 24 a 31 de dezembro, comparado com a média semanal de cesarianas.

A agência reforça que há evidências científicas de que bebês nascidos de cesarianas são internados em UTI neonatal com mais frequência e o risco de morte da mãe e de complicações para o recém-nascido aumentam quando não há indicação clínica para essa modalidade de parto. Isso acontece porque, quando realizado antes das 39 semanas de gestação, pode não haver a maturação pulmonar do bebê. 

Os responsáveis pelo programa Parto Adequado, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, apontam que há uma cultura muito grande de agendamento de cesarianas por motivos não clínicos, o que aumenta ainda mais no período de festas de fim de ano e férias. Já falamos sobre o programa aqui que busca incentivar ainda mais o parto normal na rede particular de saúde. Já mostramos também que o risco de morte materna pós-parto é três vezes maior em cesarianas quando comparado a outras modalidades de parto. A publicação “Cesariana e mortalidade materna pós-parto: um estudo de caso-controle de base populacional no Brasil” aponta que os principais riscos relacionados ao procedimento são mortes por hemorragia pós-parto e complicações na anestesia.

As diferentes ações buscam mudar o paradigma entre pacientes, profissionais de saúde e instituições com a revisão de diferentes protocolos. É importante reforçar que o debate do tema nas diferentes esferas é fundamental para que todos tenham condições de adotar as práticas mais seguras na redução de riscos tanto ao longo da gravidez, no parto ou logo após o nascimento da criança.

Claro que cada caso tem suas especificidades e o que deve prevalecer é a decisão tomada entre a mãe e o médico, sempre visando a segurança ao longo de todo o período. Veja a matéria da Agência Brasil sobre o tema.