Ontem lançamos o primeiro Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, produzido por nós e pela Faculdade de Medicina da UFMG, que aponta dados alarmantes na qualidade assistencial. Entre os números do estudo, o que mais se destaca é a morte de 829 brasileiros todos os dias em decorrência de condições adquiridas nos hospitais.  

Isso significa que a cada cinco minutos, 3 brasileiros falecem em hospitais por conta de um “evento adverso" como, por exemplo, erros de dosagem ou aplicação de medicamentos, uso incorreto de equipamentos e infecção hospitalar, entre inúmeros outros casos. No total, foram 302,610 casos desse tipo em 2016.  

Apenas para efeito de comparação, o número é superior que a soma de óbitos diários por acidente de trânsito (129, segundo o Observatório Nacional de Segurança Viária), homicídio e latrocínio (164, de acordo com o Anuário Brasileiro de Segurança Pública) e câncer (entre 480 e 520, conforme o INCA). Apenas as doenças cardiovasculares, consideradas a principal causa de falecimento no mundo, matam mais pessoa no País: são 950 brasileiros por dia, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia. 

Além do óbito, os eventos adversos também podem gerar sequelas com comprometimento do exercício das atividades da vida do paciente e sofrimento psíquico, além de elevar o custo assistencial. De acordo com o Anuário, dos 19,1 milhões de brasileiros internados em hospitais ao longo de 2016, 1,4 milhão foram “vítimas” de ao menos um evento adverso. 

É preciso destacar que cada evento adverso não caracteriza, necessariamente, um erro, negligência ou baixa qualidade assistencial. Não existe sistema de saúde infalível. Mesmo os sistemas mais avançados do mundo também sofrem com eventos adversos. Contudo, considerando os incidentes que terminaram em morte e os que não, ao menos 60% poderiam ser evitados. 

Tantas vidas perdidas ou prejudicadas indicam a clara necessidade de indicadores de qualidade e transparência quanto a qualidade assistencial dos prestadores de serviço médico. Afinal, como já mostramos aqui no blog, não há dados que permitam a comparação da qualidade assistencial ofertada nos diversos prestadores de serviço do setor. Assim, quando alguém escolhe um determinado hospital para se internar, essa decisão se baseia apenas em uma percepção de qualidade, na recomendação de um médico ou na opinião de conhecidos. Mas ninguém tem condições de garantir que aquele prestador realmente é qualificado, simplesmente porque não temos indicadores de qualidade claros e amplamente conhecidos, como acontece em outros países. Uma situação que precisa ser revertida urgentemente. 

Por fim, vale reforçar que o objetivo do estudo (apesar do que possa parecer, devido a realidade constatada) não é demonizar os hospitais, médicos, enfermeiros ou outros prestadores de serviço. O que buscamos é promover a transparência de informações e dos indicadores de qualidade assistencial e de segurança do paciente no sistema brasileiro de saúde e, assim, encorajar as melhorias necessárias nos serviços prestados. 

Além das mortes de até 434,1 mil brasileiros, em 2015, por eventos adversos em saúde, o estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, produzido pela UFMG em parceria conosco, indica que há perdas financeiras significativas devidas às essas falhas no atendimento hospitalar.

De acordo com o estudo, os eventos adversos assistenciais hospitalares consomem entre R$ 5,2 bilhões e R$ 15,6 bilhões da saúde privada no Brasil. Não há dados para estimar os valores desperdiçados no SUS.

Nos Estados Unidos, onde os dados são aferidos há mais tempo e com mais transparência, os custos nacionais relacionados aos erros assistenciais preveníveis estavam estimados em cerca de US$ 50 bilhões ao ano na década de 1990. Já na década seguinte, houve uma redução de 10% no montante de recursos financeiros desperdiçados, estimados em US$ 45 bilhões ao ano. Mesmo com a transparência, que permite o combate a essas falhas, cerca de 30% dos custos globais de saúde nos Estados Unidos são determinados por eventos adversos em saúde.

No Brasil, a falta de indicadores de qualidade e transparência dos atendimentos hospitalares impede o mapeamento preciso de todos os gargalos que precisam ser estudados e corrigidos. O foco primário está na melhoria de processos e controles. Além disso, o estudo aponta alguns pontos problemáticos do modelo nacional que seriam um ótimo ponto de ajuste para tentar estancar a perda de recursos e, mais importante, melhorar a qualidade do atendimento e diminuir as perdas de vidas.

O principal deles é o modelo de pagamento. Hoje, prevalece o modelo de compra de serviços hospitalares pela saúde suplementar com remuneração por "conta aberta", ou seja, por  procedimento realizado, materiais, medicamentos, equipamentos e leitos usados, entre outros. Resumindo, não se remunera o resultado, mas a quantidade. O que, como temos destacado há tempos, significa premiar o desperdício ao invés do desfecho clínico e da efetividade no tratamento dos pacientes. Ou, como o estudo alerta, vivemos uma relação de soma zero: quanto pior a qualidade do hospital, maior a incidência de eventos adversos, o consumo de insumos e serviços e, consequentemente, a receita hospitalar.

Outro problema do modelo nacional é o excesso de leitos. Principalmente leitos ociosos. Dados do Banco Mundial indicam que menos de 40% dos leitos hospitalares são ocupados no Brasil. Uma ociosidade que somada a baixa efetividade dos tratamentos hospitalares custa cerca de R$ 20,2 bilhões ao ano.

Para combater esses problemas, o estudo “Erros acontecem” apresenta algumas propostas. Dentre elas: 

• Mudar o modelo de pagamento dos serviços assistenciais, alinhando estímulos econômicos aos interesses dos pacientes: qualificação da rede, resultados e segurança assistencial baseada em indicadores (pagamento por resultado e qualidade);
• Implementar mecanismos de transparência que permitam o empoderamento do cliente (usuários, operadoras, compradores de planos de saúde) e uma escolha consciente baseada em qualidade, custos, desempenhos assistências com foco na segurança, os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas e a satisfação dos usuários com os serviços disponibilizados;
• Intervir no modelo de rede assistencial brasileira, reduzindo a ociosidade hospitalar evitando o custo desta ociosidade e a baixa qualidade pela falta de escala assistencial. Esta ação se faz necessariamente acompanhada da mudança da cultura organizacional da atenção hospitalar à saúde; e,
• Aumentar a produtividade do leito hospitalar pela modificação de processos do hospital, das operadoras, e do sistema público garantindo uma assistência ao paciente contínua, com integração de processos e informações.

Um evento adverso em saúde não significa, necessariamente, que houve um erro, negligência ou baixa qualidade no serviço ou atendimento, como podemos observar no estudo “Erros acontecem: a força da transparência no enfretamento dos eventos adversos assistenciais em pacientes hospitalizados”, que aponta o número de mortes em hospitais brasileiros, público ou privado, como consequência desses eventos. Mas o que fazer para evita-los e melhorar a transparência do serviço de saúde no País? 

As diretrizes para construir um sistema de saúde mais seguro no Brasil e, como consequência, controlar a “epidemia” desses eventos adversos assistenciais depende do comprometimento de todas as partes envolvidas. Fizemos uma lista com 11 tópicos sobre o que é necessário para construir um sistema de saúde seguro no Brasil:

1. Haver uma concertação entre todas as partes envolvidas do setor saúde tendo como centralidade o paciente, como prioridade a sua segurança e como base de decisão a melhor ciência disponível;

2. Haver liderança e criação de uma cultura de segurança não punitiva frente ao erro, envolvendo todos os segmentos do sistema de saúde brasileiro. Um evento adverso não significa necessariamente que houve um erro, negligência ou baixa qualidade;

3. Qualificar a rede hospitalar garantindo a melhor ciência e tecnologia para melhorar a segurança do paciente incluindo a gestão baseada em normas certificáveis. 

4. Mudar o modelo de pagamento dos serviços assistenciais, alinhando estímulos econômicos aos interesses dos pacientes: qualificação da rede, resultados e segurança assistencial baseada em indicadores (pagamento por resultado e qualidade);

5. Aprofundar os mecanismos apontados pela legislação, avançar dentro das recomendações da ciência, reforçar a articulação dos esforços dos diversos agentes do estado e verificar a correta aplicação do requisito legal na rede de prestadores;

6. Construir um conjunto de indicadores comum a todo o sistema de saúde e estabelecer requisitos de segurança de alta relevância a serem aplicado nos hospitais;

7. Implementar mecanismos de transparência que permitam o empoderamento do cliente (usuários, operadoras, compradores de planos de saúde) e uma escolha consciente baseada em qualidade, custos, desempenhos assistências com foco na segurança, os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas e a satisfação dos usuários com os serviços disponibilizados;

8. Intervir no modelo de rede assistencial brasileira, reduzindo a ociosidade hospitalar evitando o custo desta ociosidade e a baixa qualidade pela falta de escala assistencial. Esta ação se faz necessariamente acompanhada da mudança da cultura organizacional da atenção hospitalar à saúde;

9. Aumentar a produtividade do leito hospitalar pela modificação de processos do hospital, das operadoras, e do sistema público garantindo uma assistência ao paciente contínua, com integração de processos e informações;

10. Mudar, de forma imprescindível, a cultura e o comportamento do paciente e sua família frente a doença, o cuidado, a segurança assistencial e os eventos adversos; e,

11. Capacitar os trabalhadores em métodos para segurança do paciente dentro do melhor da ciência que vem sendo usada com sucesso em diversos sistemas de saúde mundiais.

O estudo produzido pela UFMG, a pedido do IESS, foi apresentado no seminário internacional "Indicadores de qualidade e segurança do paciente na prestação de serviços na saúde”. 

Desde a divulgação dos novos estudos do IESS (o Estudo Especial “Evolução da obesidade no Brasil” e o TD 59 “Impactos da cirurgia bariátrica”), que relatam o crescimento da população obesa e do número de cirurgias bariátricas no Brasil, temos alertado sobre o uso excessivo desse procedimento cirúrgico. Claro que ele é efetivo para o combate da doença, classificada como epidemia pela OMS, mas muitas vezes tem sido realizado à revelia dos critérios para determinar quem pode ou não ser operado. Em grande parte pela falta de respeito a esses critérios, hoje, o Brasil já é o segundo País com o maior número dessas intervenções realizadas por ano, atrás apenas dos Estados Unidos. Em 2015, foram realizadas 93,5 mil cirurgias aqui, contra 140 mil, lá.

O procedimento não pode ser encarado simplesmente como estético. Antes de se submeter à cirurgia, de acordo com as normas do Ministério da Saúde, o paciente deve se enquadrar em uma das seguintes condições:

• IMC superior a 50 kg/m²;
• IMC superior a 40 kg/m² sem sucesso em tratamento clínico por ao menos 2 anos; ou
• IMC superior a 35 kg/m² com comorbidades como alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica etc. que não tenham obtido sucesso em tratamento clínico por ao menos 2 anos.

Além disso, não é recomendado fazer a cirurgia nos seguintes casos:

• Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
• Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contra indicativos obrigatórios à cirurgia;
• Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;
• Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e
• Síndrome de Cushing (hipercortisolismo) decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

Claro que o procedimento tem pontos positivos, mas a falta de respeito a esses critérios tem posto em risco a vida de pacientes. Além de uma série de complicações associadas ao procedimento, 4,6% das pessoas submetidas à cirurgia bariátrica morrem em até um ano após a operação por decorrência de problemas relacionados a intervenção.

Os riscos relacionados à cirurgia bariátrica são, também, o foco do estudo Vencedor da categoria Promoção da Saúde e Qualidade de Vida do IV Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar (edição 2014): “Impacto da Cirurgia Bariátrica, em médio prazo, na utilização de serviços de saúde, morbi-mortalidade e custo com atenção médica”,  que constata que metade dos casos de óbito pós-cirurgia bariátrica estão relacionados à cirurgia. A autora, Silvana Kelles, acompanhou mais de 4 mil pacientes em Minas Gerais e identificou que as admissões hospitalares aumentaram consistentemente após a cirurgia, saltando de 9,74 admissões hospitalares por 1.000 pacientes-ano antes da cirurgia para 16,21 admissões hospitalares por 1.000 pacientes-ano após a cirurgia. Ou seja, a incidência de reinternações hospitalares cresce significativamente entre os pacientes que passam por cirurgia bariátrica. Logo, é muito importante que a cirurgia só seja feita pelos pacientes que realmente necessitam dessa intervenção.

Ainda de acordo com a pesquisa de Silvana, os custos hospitalares e a utilização de serviços de saúde, como internação e consultas ao pronto-atendimento são mais elevados no período pós-operatório, mantendo-se assim por pelo menos quatro anos, o que segundo a autora deve ser visto com atenção devido ao crescimento de demandas e custos no procedimento.

O TD 59 também identifica complicações cirúrgicas nos pacientes, como insuficiência renal, infecção no trato urinário, hemorragia, trombose etc. que se manifestam em 3,5% a 5,1% das operados. A Síndrome de Dumping, ou esvaziamento gástrico, atinge 44% dos operados – há, contudo, estudos que apontam 80% de prevalência desta síndrome em alguns tipos de cirurgia. E distúrbios nutricionais também são comuns: estima-se que apenas 57% das proteínas ingeridas são absorvidas após a cirurgia; e a deficiência de vitaminas B12, D, C e K é outro problema normalmente observado em pacientes que passaram por esse procedimento.