Você viu aqui que conduzimos um estudo em conjunto com a PricewaterhouseCoopers (PwC) Brasil, o “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil” que apresenta um conjunto de ações necessárias para prevenir e combater fraudes no sistema privado de saúde do Brasil.

Para tanto, o estudo mostra as diferenças conceituais entre fraude e corrupção. Segundo a publicação, no Brasil, a corrupção é tipificada como crime previsto no Código Penal e está disposta em duas principais modalidades, a corrupção ativa e a corrupção passiva. A primeira diz respeito à conduta praticada pelo indivíduo que oferece ou promete vantagem indevida a funcionário público para determinado ato, enquanto a corrupção passiva constitui na conduta própria do funcionário público com solicitação ou recebimento de vantagem indevida. Para o Banco Mundial, é a prática de oferecer, dar, receber ou solicitar, direta ou indiretamente, qualquer coisa de valor para influenciar ações inapropriadas de outra parte.

A mesma instituição define a fraude como “qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação”.

Para o Banco Mundial, fraude pode ser definida como qualquer ação ou omissão, incluindo falsa representação, que induz ou tenta induzir, conscientemente ou imprudentemente, outra parte a erro, para obter um benefício financeiro ou evitar uma obrigação. No caso da saúde, o estudo cita, como exemplo fictício, o caso de profissional que realiza uma cirurgia ortopédica desnecessária em determinado paciente para receber comissão do distribuidor da prótese, sendo que o procedimento é coberto pelo plano de saúde. Ou seja, se é um ato desnecessário, é falsa representação de natureza substancial, tanto para o paciente, quanto para a prestadora do plano de saúde.

Donald Cressey, criminologista norte-americano, apresentou as condições encontradas na ocorrência de fraudes na figura de um triângulo em que as três faces representam Oportunidade; Racionalização e Atitude; e Incentivo e Pressão.

Claro que os conceitos de fraude e de corrupção são semelhantes. No entanto, na fraude há obtenção de benefícios por meio de contravenções não tendo, necessariamente, violação de normas legais. Pode-se dizer, portanto, que a corrupção é um tipo de fraude.

O estudo apresenta alguns tipos de fraudes relacionadas com o sistema de saúde no Brasil, mas esse é um tema que abordaremos nos próximos textos. Enquanto isso, vale a pena conferir a Árvore da Fraude, do International Fraud Examiners Manual apresentada no estudo.

No começo desta semana, falamos um pouco sobre como a tecnologia está avançando e trazendo novidades para o setor de saúde. Os exemplos que apresentamos aqui no Blog, contudo, são projetos apresentados na maior feira de tecnologia do mundo, a Consumer Eletronics Show (CES), e estão longe de chegarem ao mercado, ao menos de forma ampla e capaz de auxiliar milhares de pessoas.

Há, entretanto, tecnologias que têm avançado rapidamente nos últimos anos e já se tornaram presentes no dia a dia de milhões de pessoas e prometem trazer novidades para o setor muito antes.

Mesmo que você ainda não use, já deve ter visto ou ouvido alguém conversando com a Siri, Cortana, Alexa, a assistente do Google ou algum outro tipo de Inteligência Artificial (AI, na sigla em inglês). Estes dispositivos estão ganhando cada vez mais espaço e deixando os celulares para assumir novos lugares em nossas casas e nossas vidas. A forma mais comum é de um smart speaker, uma caixa de som inteligente, conectada à internet que responde a comandos de voz.

Segundo a Amazon, produtora da Alexa, mais de 40 milhões de residências no mundo já contam com o produto. A expectativa da empresa é vender 100 milhões de unidades até o fim de 2019. Levou 30 anos para o número de aparelhos celulares superar o de pessoas na Terra, mas segundo uma pesquisa recente da Ovum, uma empresa de pesquisa sobre tecnologia nos Estados Unidos, a mesma marca deve ser atingida pelos smart speakers até 2021, menos da metade do tempo.

Para a área de saúde, esse avanço representa uma grande oportunidade na medida em que as pessoas estarão ainda mais conectadas e utilizando recursos de voz para se comunicar. Apenas para nos mantermos no exemplo da Alexa, a Amazon já tem previstos programas de questionário médico para ajudar com diagnóstico, agendamento de consultas e exames, lembretes para o uso correto de medicação, compra e entrega de medicamentos, teleatendimento, aconselhamento para adoção de hábitos mais saudáveis e até terapia 100% online.

Sem dúvida, estamos longe de conhecer todo o potencial desta tecnologia, mas nos parece inegável que questões como a Internet das Coisas, monitoramento e mesmo atendimento remoto estão avançando não para a palma da mão em apps para celulares e tablets, mas para recursos ainda mais inteligentes, ativados por voz por meio de assistentes digitais inteligentes.

Nós, certamente, vamos acompanhar de perto o desenvolvimento deste maravilhoso mundo novo!

Ah, se você quiser saber mais sobre o avanço dessas tecnologias, a The Atlantic, revista americana com mais de 160 anos, tem um artigo bastante interessante e completo sobre o assunto. Infelizmente, ele só está disponível em inglês. Mas, claro, com a tecnologia disponível hoje, até isso não é mais um empecilho. 

Além de ser o terceiro maior desejo do brasileiros, atrás apenas da casa própria e educação, o plano de saúde é considerado como um fator decisivo para escolher entre um emprego e outro por 95% da população, segundo a pesquisa IESS/Ibope, já analisada aqui no blog. O que, por si só, já é um forte indicativo de quão importante é o setor no País.

A questão, contudo, vai muito além da satisfação daqueles que têm planos (80% estão satisfeitos ou muito satisfeitos) ou da expressiva proporção de não beneficiários que gostaria de contar com o benefício (74%). O assunto permeia questões complexas, como a relevância do sistema suplementar para desafogar o SUS; afinal, sem os planos de saúde, teríamos mais 47,2 milhões de brasileiros dependendo exclusivamente do já saturado sistema público, alongando suas filas e custos.

O assunto foi bem abordado em diversas frentes pelo advogado Antonio Penteado Mendonça no artigo “A importância dos planos de saúde”, publicado pelo jornal O Estado de S. Paulo.  

Apesar de discordarmos da opinião dele quanto à Lei dos Planos de Saúde – que tem defeitos e merece revisões e melhorias, mas, acreditamos, foi fundamental para avançarmos nos últimos 20 anos –, há muitos pontos interessantes e bem ponderados.

Por exemplo, a necessidade de avançarmos em agendas de melhoria dos controles, aumento da transparência e redução das fraudes e desperdícios, como apontamos recentemente no estudo especial “Arcabouço normativo para prevenção e combate à fraude na saúde suplementar no Brasil”, que produzimos em parceria com a PwC Brasil (também já abordado aqui no blog).

Modelo de pagamento de serviços de saúde, coparticipação, judicialização e mesmo questões como o uso indiscriminado de pronto socorro ou a necessidade de focar em programas de promoção da saúde e desospitalização, temas que nos são caros e, exatamente por isso, estão presentes em nossa Área Temática.