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Prevenir é melhor que remediar
20/02/2020

Poucas máximas são mais verdadeiras do que essa. Especialmente no setor de saúde. A importância de programas de promoção de saúde é um dos temas mais tratados por aqui e em todo o nosso portal – confira na Área Temática.

Agora, o estudo “Exames de saúde da população para a prevenção da progressão de doenças crônicas”, apresentado na última edição do Boletim Científico, traz novas evidências dos resultados positivos que podem ser alcançados com esse tipo de iniciativa em empresas.

O trabalho analisou mais de 35 mil funcionários de empresas norte-americanas e seus cônjuges para a detecção precoce de pré-diabetes, diabetes, doença renal crônica e hemoglobina nas fezes.

Os resultados apontam que a identificação precoce e a adoção de cuidados médicos adequados preveniram complicações relacionadas ao diabetes tipo 2 e retardaram 34 casos de doença renal em estágio terminal. Além disso, a cada grupo de 10 mil pessoas, foram identificados 1,2 mil casos de pré-diabetes antes desconhecidos, 287 casos de diabetes e 73 casos de doença renal crônica.

As informações detectadas podem ajudar a reduzir o absenteísmo nas empresas, mas têm a função mais importante de permitir que as pessoas mudem hábitos de vida e ajam ativamente para evitar o desenvolvimento de doenças crônicas ou, ao menos, mantê-las sobre controle e garantir qualidade de vida para os pacientes.

Analisamos a contratação de planos nos últimos 10 anos
18/02/2020

Desde 2009 é possível detectar dois momentos bastante distintos no mercado de planos de saúde médico-hospitalares, assim como acontece em boa parte da economia nacional e marcadamente na geração de postos de trabalhos com carteira assinada.

 A análise especial da última edição da NAB mostra que a contratação de planos de assistência médica cresceu 18,5% entre 2009 e 2014, chegando a marca histórica de 50,5 milhões de beneficiários. Contudo, com a crise econômica, o País registrou o rompimento de 3,5 milhões de vínculos de 2015 a dezembro de 2019. Queda de 6,9%. Como mostra o gráfico abaixo.

 

aenab1Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2019. Elaborado pelo IESS em 10/02/2020

 

Os beneficiários com idade entre 19 anos e 58 anos respondem pela maior parcela de vínculos em todos os anos analisados. Contudo, desde 2014, sua representatividade vem caindo consequentemente, passando de 63,1% em dezembro de 2013 para 61,2% no mesmo mês de 2019. O movimento também foi notado na faixa etária de etária até 18 anos, que passou de 24,5% dos vínculos para 23,9% no mesmo período.

A proporção de idosos, por outro lado, está crescendo. Esse grupo respondia por 12,2% dos beneficiários no término de 2009; 12,4% no fim de 2013; e, 14,9% no encerramento do ano passado. Como pode ser visto no gráfico a seguir.

 

aenab2

 

A análise ainda mostra a variação das taxas de cobertura por faixa etária, região metropolitana, interior e capitais, além de números por tipo de contratação e modalidade da operadora. Confira a íntegra.

 

Tem novidade no X Prêmio IESS
18/02/2020

As inscrições para o X Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar ainda não estão abertas, mas já temos algumas novidades para a edição deste ano.

Claro que a recompensa financeira não é o aspecto mais importante do Prêmio IESS. O reconhecimento do mercado e a possibilidade de pautar debates importantes para o aprimoramento da saúde suplementar no País é que fazem dessa a principal premiação do setor. Por outro lado, o árduo trabalho dos pesquisadores e dos profissionais merece ser recompensado também financeiramente. Inclusive porque, muitas vezes, o prêmio em dinheiro acaba financiando novas pesquisas do acadêmico vencedor ou de um grupo de estudos do qual ele faz parte.

Por isso, a partir deste ano, além de atualizar os valores pagos aos vencedores e segundos colocados de cada uma das três categorias do Prêmio IESS (Direito; Economia; e Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde), iremos passar também a laurear os orientadores desses trabalhos. Profissionais fundamentais na formação acadêmica de todo pesquisador e sem os quais os trabalhos submetidos aos nossos avaliadores, certamente, não teriam a mesma qualidade técnica que marca os estudos vencedores de todas as edições até aqui.

Os novos valores serão anunciados em breve, junto com a publicação do novo regulamento do Prêmio IESS e a abertura das inscrições, que este ano começara mais cedo, em março.

Ah, se você que está desenvolvendo um tema para o seu trabalho de conclusão de pós-graduação, inserido no contexto da saúde suplementar, vale conferir a lista de temas abaixo:

 

Economia

       Formação de preço de planos de saúde

       Modelo de reajuste para planos individuais

       Impactos financeiros da incorporação de tecnologia em saúde

       Aspectos de solvência e garantias financeiras

       Governança corporativa

       Aspectos de avaliação e qualificação de planos de saúde

       Custos em saúde

       Envelhecimento populacional – impacto e propostas

       Cases de inovação

       Concorrência no mercado de saúde suplementar

       Função de agências reguladoras

       Regulação em saúde suplementar

       Autorregulação

 

Direito

       Irretroatividade de lei

       Normatizações da agência reguladora

       Aspectos legais do ressarcimento ao SUS

       Segurança jurídica

       Código de defesa do consumidor

       Direito contratual

       Aspectos da Lei n° 9656/98

       Papel institucional e competência da ANS

       Equilíbrio econômico financeiro e a legislação brasileira

       Estatuto do idoso frente ao envelhecimento da população

       Fraude e desperdício em saúde

       Princípio da boa-fé

 

Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão de Saúde

       Promoção da saúde nas empresas

       Monitoramento dos desfechos em saúde

       Envelhecimento com saúde

       Incentivos a hábitos saudáveis

       Aspectos relacionados à adesão aos programas e promoção da saúde

       Controle dos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis (obesidade, sedentarismo, tabagismo e estresse) e do risco assistencial

       Promoção, por meio de processos de educação e de desenvolvimento de habilidades individuais (empowerment do beneficiário)

       Avaliação da qualidade de prestadores de assistência à saúde e seu impacto para a saúde suplementar

       Indicadores de qualidade e segurança do paciente

       Avaliação de tecnologias em saúde

ANS comenta estudo do IESS
16/02/2020

No fim de janeiro, publicamos a análise especial “Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS”, que aponta a necessidade de aprimoramento nos mecanismos de ressarcimento ao SUS em função dos atendimentos a beneficiários de planos médico-hospitalares – reveja.

Na última semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nota sobre o estudo, comentando-o. No espírito de fomentar este necessário debate para o setor e por acreditarmos que o diálogo franco, sempre amparado em sólida pesquisa científica é necessário para o aprimoramento do setor, decidimos publicar a nota do órgão regulador na íntegra. Confira:

 Nota da ANS sobre Ressarcimento ao SUS

Por ocasião da publicação de material divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) presta os seguintes esclarecimentos:

1. O processo de ressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados por beneficiários de planos de saúde em unidades do Sistema Único de Saúde vem sendo aprimorado de forma permanente pela ANS, tornando-se mais ágil na identificação dos valores devidos pelas operadoras de planos de saúde e no repasse de recursos ao Fundo Nacional de Saúde, conforme pode ser verificado no Boletim Informativo relativo a junho/2019 disponível no site da ANS;

 2. A identificação dos beneficiários de planos de saúde atendidos na rede pública ou privada conveniada ao SUS é realizada de acordo com os dados do DATASUS e das informações repassadas pelas operadoras à ANS;

3. Antes de serem encaminhadas as notificações, denominadas de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), a ANS aplica sobre a base de dados existente determinados “filtros”, a fim de excluir, de imediato, as hipóteses que não encontram amparo legal. Nesse sentido, cumpre destacar que já foram criados diversos “filtros”, como, por exemplo: i) de procedimentos fora do rol de cobertura obrigatória; ii) de atendimento fora da área de abrangência; iii) de atendimento fora das hipóteses de carência previstas na Lei 9.656/98;

4. Ressalta-se, portanto, que a qualidade das informações encaminhadas pelas operadoras de planos de saúde à reguladora tem relação direta com o resultado de cada processo. A realidade que se observa, porém, é que há casos de cadastros de beneficiários e de planos sem o preenchimento adequado ou com dados desatualizados. Esses fatores impedem a correta identificação e ocasionam falhas no processo de notificação;

5. Ainda com o aprimoramento permanente no registro e nos “filtros” para a correta identificação de casos em que o ressarcimento ao SUS é devido, é preciso considerar que particularidades contratuais podem interferir no resultado do processo, não sendo possível, portanto, eliminar por completo a notificação de operadoras de planos de saúde que eventualmente não devam o ressarcimento;

A título de exemplo, pode-se mencionar a situação em que um beneficiário realizou no SUS um procedimento de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, foi atendido dentro da sua área de abrangência e já havia cumprido todos os prazos legais de carência. A princípio, a obrigação de ressarcir ao SUS estaria plenamente configurada. Entretanto, a operadora de plano de saúde pode, por meio do processo administrativo, alegar que o consumidor possuía uma determinada doença ou lesão preexistente que levaria à exclusão da cobertura para aquele procedimento e, consequentemente, comprovar que não deve o ressarcimento ao SUS. 

6. Dessa forma, o estabelecimento de mecanismos que garantam às operadoras o exercício do direito à ampla defesa e ao contraditório não poderia ser suprimido pela ANS nem mesmo entendido como gasto desnecessário, tendo em vista que, dentro de um ambiente democrático de direito, deve ser oportunizada à parte a apresentação de argumentos e de provas que a desobrigue de arcar com um responsabilidade não condizente;  

7. Com relação ao exame de impugnações e de recursos protocolados pelas operadoras, destaca-se que a principal causa de “deferimento” decorre do reconhecimento de existência de fator moderador no contrato. Nessa situação, ainda que a operadora deva o ressarcimento ao SUS, como é feito um abatimento no valor final relativo à coparticipação/franquia, o “status” do atendimento passa a ser o de “deferido”;

 8. Em relação à celeridade implementada pela ANS na notificação das operadoras, cumpre salientar que se trata de uma demanda do próprio mercado de saúde suplementar. Isso se deve à conclusão de que, quanto menor for o tempo entre a data de atendimento e a data em que a operadora tiver ciência do ocorrido, maior a probabilidade de obter os documentos comprobatórios para embasar a defesa administrativa e, consequentemente, de ter êxito nas suas alegações;

Por fim, convém apontar que, embora o Sistema Único de Saúde seja guiado pelo princípio da universalidade, não se pode permitir o uso da malha pública de saúde como complemento da rede assistencial das próprias operadoras. Portanto, cabe às operadoras de planos de saúde efetuar o ressarcimento aos cofres públicos da mesma maneira que realizariam o pagamento do atendimento caso ele fosse realizado em sua própria rede.

 

 

 

 

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outubro / 2011
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A saúde suplementar traduzida em dados de forma simples e prática

Infográficos didáticos explicam como funciona a saúde suplementar no país

VÍDEOS

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Leandro Fonseca comenta transformação digital na saúde

José Cechin: Abertura do seminário IESS "Transformação Digital na Saúde"

DOCUMENTOS

Painel da Odontologia Suplementar entre 2014 e 2018

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