Desde 2009 é possível detectar dois momentos bastante distintos no mercado de planos de saúde médico-hospitalares, assim como acontece em boa parte da economia nacional e marcadamente na geração de postos de trabalhos com carteira assinada.

 A análise especial da última edição da NAB mostra que a contratação de planos de assistência médica cresceu 18,5% entre 2009 e 2014, chegando a marca histórica de 50,5 milhões de beneficiários. Contudo, com a crise econômica, o País registrou o rompimento de 3,5 milhões de vínculos de 2015 a dezembro de 2019. Queda de 6,9%. Como mostra o gráfico abaixo.

Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2019. Elaborado pelo IESS em 10/02/2020

Os beneficiários com idade entre 19 anos e 58 anos respondem pela maior parcela de vínculos em todos os anos analisados. Contudo, desde 2014, sua representatividade vem caindo consequentemente, passando de 63,1% em dezembro de 2013 para 61,2% no mesmo mês de 2019. O movimento também foi notado na faixa etária de etária até 18 anos, que passou de 24,5% dos vínculos para 23,9% no mesmo período.

A proporção de idosos, por outro lado, está crescendo. Esse grupo respondia por 12,2% dos beneficiários no término de 2009; 12,4% no fim de 2013; e, 14,9% no encerramento do ano passado. Como pode ser visto no gráfico a seguir.

A análise ainda mostra a variação das taxas de cobertura por faixa etária, região metropolitana, interior e capitais, além de números por tipo de contratação e modalidade da operadora. Confira a íntegra.

As inscrições para o X Prêmio IESS de Produção Científica em Saúde Suplementar ainda não estão abertas, mas já temos algumas novidades para a edição deste ano.

Claro que a recompensa financeira não é o aspecto mais importante do Prêmio IESS. O reconhecimento do mercado e a possibilidade de pautar debates importantes para o aprimoramento da saúde suplementar no País é que fazem dessa a principal premiação do setor. Por outro lado, o árduo trabalho dos pesquisadores e dos profissionais merece ser recompensado também financeiramente. Inclusive porque, muitas vezes, o prêmio em dinheiro acaba financiando novas pesquisas do acadêmico vencedor ou de um grupo de estudos do qual ele faz parte.

Por isso, a partir deste ano, além de atualizar os valores pagos aos vencedores e segundos colocados de cada uma das três categorias do Prêmio IESS (Direito; Economia; e Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão em Saúde), iremos passar também a laurear os orientadores desses trabalhos. Profissionais fundamentais na formação acadêmica de todo pesquisador e sem os quais os trabalhos submetidos aos nossos avaliadores, certamente, não teriam a mesma qualidade técnica que marca os estudos vencedores de todas as edições até aqui.

Os novos valores serão anunciados em breve, junto com a publicação do novo regulamento do Prêmio IESS e a abertura das inscrições, que este ano começara mais cedo, em março.

Ah, se você que está desenvolvendo um tema para o seu trabalho de conclusão de pós-graduação, inserido no contexto da saúde suplementar, vale conferir a lista de temas abaixo:

Economia

•       Formação de preço de planos de saúde

•       Modelo de reajuste para planos individuais

•       Impactos financeiros da incorporação de tecnologia em saúde

•       Aspectos de solvência e garantias financeiras

•       Governança corporativa

•       Aspectos de avaliação e qualificação de planos de saúde

•       Custos em saúde

•       Envelhecimento populacional – impacto e propostas

•       Cases de inovação

•       Concorrência no mercado de saúde suplementar

•       Função de agências reguladoras

•       Regulação em saúde suplementar

•       Autorregulação

Direito

•       Irretroatividade de lei

•       Normatizações da agência reguladora

•       Aspectos legais do ressarcimento ao SUS

•       Segurança jurídica

•       Código de defesa do consumidor

•       Direito contratual

•       Aspectos da Lei n° 9656/98

•       Papel institucional e competência da ANS

•       Equilíbrio econômico financeiro e a legislação brasileira

•       Estatuto do idoso frente ao envelhecimento da população

•       Fraude e desperdício em saúde

•       Princípio da boa-fé

Promoção da Saúde, Qualidade de Vida e Gestão de Saúde

•       Promoção da saúde nas empresas

•       Monitoramento dos desfechos em saúde

•       Envelhecimento com saúde

•       Incentivos a hábitos saudáveis

•       Aspectos relacionados à adesão aos programas e promoção da saúde

•       Controle dos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis (obesidade, sedentarismo, tabagismo e estresse) e do risco assistencial

•       Promoção, por meio de processos de educação e de desenvolvimento de habilidades individuais (empowerment do beneficiário)

•       Avaliação da qualidade de prestadores de assistência à saúde e seu impacto para a saúde suplementar

•       Indicadores de qualidade e segurança do paciente

•       Avaliação de tecnologias em saúde

No fim de janeiro, publicamos a análise especial “Reflexões sobre a política de Ressarcimento ao SUS”, que aponta a necessidade de aprimoramento nos mecanismos de ressarcimento ao SUS em função dos atendimentos a beneficiários de planos médico-hospitalares – reveja.

Na última semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nota sobre o estudo, comentando-o. No espírito de fomentar este necessário debate para o setor e por acreditarmos que o diálogo franco, sempre amparado em sólida pesquisa científica é necessário para o aprimoramento do setor, decidimos publicar a nota do órgão regulador na íntegra. Confira:

 Nota da ANS sobre Ressarcimento ao SUS

Por ocasião da publicação de material divulgado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) presta os seguintes esclarecimentos:

1. O processo de ressarcimento ao SUS dos procedimentos realizados por beneficiários de planos de saúde em unidades do Sistema Único de Saúde vem sendo aprimorado de forma permanente pela ANS, tornando-se mais ágil na identificação dos valores devidos pelas operadoras de planos de saúde e no repasse de recursos ao Fundo Nacional de Saúde, conforme pode ser verificado no Boletim Informativo relativo a junho/2019 disponível no site da ANS;

 2. A identificação dos beneficiários de planos de saúde atendidos na rede pública ou privada conveniada ao SUS é realizada de acordo com os dados do DATASUS e das informações repassadas pelas operadoras à ANS;

3. Antes de serem encaminhadas as notificações, denominadas de Avisos de Beneficiários Identificados (ABIs), a ANS aplica sobre a base de dados existente determinados “filtros”, a fim de excluir, de imediato, as hipóteses que não encontram amparo legal. Nesse sentido, cumpre destacar que já foram criados diversos “filtros”, como, por exemplo: i) de procedimentos fora do rol de cobertura obrigatória; ii) de atendimento fora da área de abrangência; iii) de atendimento fora das hipóteses de carência previstas na Lei 9.656/98;

4. Ressalta-se, portanto, que a qualidade das informações encaminhadas pelas operadoras de planos de saúde à reguladora tem relação direta com o resultado de cada processo. A realidade que se observa, porém, é que há casos de cadastros de beneficiários e de planos sem o preenchimento adequado ou com dados desatualizados. Esses fatores impedem a correta identificação e ocasionam falhas no processo de notificação;

5. Ainda com o aprimoramento permanente no registro e nos “filtros” para a correta identificação de casos em que o ressarcimento ao SUS é devido, é preciso considerar que particularidades contratuais podem interferir no resultado do processo, não sendo possível, portanto, eliminar por completo a notificação de operadoras de planos de saúde que eventualmente não devam o ressarcimento;

A título de exemplo, pode-se mencionar a situação em que um beneficiário realizou no SUS um procedimento de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, foi atendido dentro da sua área de abrangência e já havia cumprido todos os prazos legais de carência. A princípio, a obrigação de ressarcir ao SUS estaria plenamente configurada. Entretanto, a operadora de plano de saúde pode, por meio do processo administrativo, alegar que o consumidor possuía uma determinada doença ou lesão preexistente que levaria à exclusão da cobertura para aquele procedimento e, consequentemente, comprovar que não deve o ressarcimento ao SUS. 

6. Dessa forma, o estabelecimento de mecanismos que garantam às operadoras o exercício do direito à ampla defesa e ao contraditório não poderia ser suprimido pela ANS nem mesmo entendido como gasto desnecessário, tendo em vista que, dentro de um ambiente democrático de direito, deve ser oportunizada à parte a apresentação de argumentos e de provas que a desobrigue de arcar com um responsabilidade não condizente;  

7. Com relação ao exame de impugnações e de recursos protocolados pelas operadoras, destaca-se que a principal causa de “deferimento” decorre do reconhecimento de existência de fator moderador no contrato. Nessa situação, ainda que a operadora deva o ressarcimento ao SUS, como é feito um abatimento no valor final relativo à coparticipação/franquia, o “status” do atendimento passa a ser o de “deferido”;

 8. Em relação à celeridade implementada pela ANS na notificação das operadoras, cumpre salientar que se trata de uma demanda do próprio mercado de saúde suplementar. Isso se deve à conclusão de que, quanto menor for o tempo entre a data de atendimento e a data em que a operadora tiver ciência do ocorrido, maior a probabilidade de obter os documentos comprobatórios para embasar a defesa administrativa e, consequentemente, de ter êxito nas suas alegações;

Por fim, convém apontar que, embora o Sistema Único de Saúde seja guiado pelo princípio da universalidade, não se pode permitir o uso da malha pública de saúde como complemento da rede assistencial das próprias operadoras. Portanto, cabe às operadoras de planos de saúde efetuar o ressarcimento aos cofres públicos da mesma maneira que realizariam o pagamento do atendimento caso ele fosse realizado em sua própria rede.